卵巢发现的小小肿块，终揭开家族癌症诅咒疑云

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【基本信息】小莉，28岁

【疾病类型】卵巢癌I期

【就诊时间】2020年11月

【治疗医院】复旦大学附属妇产科医院

【治疗方案】手术治疗：腹腔镜下双侧卵巢囊肿剥除术，术后予BEP方案化疗。

【治疗周期】1年半

【治疗效果】治愈

【分享理由】此案例为Li-Fraumeni综合征（LFS）患者，发生了罕见的卵巢癌。患者年轻、有生育要求，早期发现，及时手术，预后较好，仍有机会完成生育心愿。

初识患者

一个普通的周三下午，小莉拿着自己体检的报告来到了我的门诊：妇科B超显示左附件区见一大小约41*30mm，无回声区，边界清，形态不规则，内部不光滑，提示：左附件区囊肿。作为一个理性的程序员，面对这么一个常见的超声结果，小莉却显得异常焦虑不安，忧心忡忡。

原来，小莉在年幼时就饱尝噩耗接连不断的阴影：小莉的母亲年纪轻轻仅33岁就被诊断出卵巢癌，更是在40岁的时候就因乳腺癌早早离开了她。待她如亲生的舅舅和小姨也接连遭遇癌症的魔爪。而在此之前，还残留在她印象中的外公也早早因癌症离开人世，癌症好像盯上了这个不幸的家族。

也正因此，她对于每年体检尤其关注，发现异常总是希望尽快治疗，不留后顾之忧。她已经因为因“宫颈糜烂”做过宫颈LEEP术；因“多发肌瘤”做了腹腔镜下子宫肌瘤剥除术。这次的体检报告又像一颗分分钟会爆炸的炸弹，再一次搅乱了她的心绪。一边安慰着小莉，另一面我立刻给她重新安排了我们医院的妇科超声（图1），抽了肿瘤标志物。B超回报显示：子宫肌层见多枚低回声结节，最大直径12mm，右卵巢：大小37*30*25mm，表面突起弱回声直径11mm；左侧回声紊乱区：大小74*54*47mm；诊断结论:子宫肌瘤可能；右卵巢表面囊性结构。肿瘤标志物回报AFP：119.92ng/ml，异常升高，其他均正常。考虑到小莉的卵巢囊肿增大较快，AFP增高，又有典型的肿瘤家族史，我说服小莉尽早入院行腹腔镜检查术。

治疗过程

门诊小莉自诉无不适主诉，否认了异常阴道流血流液，尿频尿急，肛门坠胀感等症状，考虑AFP升高，我又询问了有关肝脏的主诉，小莉否认肝区疼痛，体检B超未见肝脏明显异常。

入院后进一步行盆腔MRI平扫+增强，提示：盆腔左侧异常信号灶，考虑左卵巢囊性成熟性畸胎瘤（7.2*4.9*5.1cm）；右卵巢纤维瘤可能。根据检查结果，我们告诉小莉，可以进行双侧卵巢囊肿剥除，等待术中冰冻结果，提出全麻下行腹腔镜下双侧卵巢囊肿剥除术+备患侧附件切除术+备全子宫+对侧附件切除+备盆腔淋巴结清扫术+备辅助动脉旁淋巴结活检的手术方案。在为小莉详细解释了手术流程和术中风险后，小莉签字同意手术。

手术历时1个小时顺利完成，术中冰冻回报为左卵巢囊性成熟性畸胎瘤，（右侧卵巢囊肿）平滑肌瘤。为最终明确诊断，将切除的组织送术后病理。

术后病理结果为：

1.（左侧卵巢囊肿）

卵巢囊性成熟性畸胎瘤伴卵黄囊瘤，卵黄囊瘤病灶范围2×1.7cm。

2.（右侧卵巢囊肿）

平滑肌瘤。杨浦免疫结果：AE1/AE3（+），AFP（局部+），CD117（部分+），Ki-67（+，40%），SALL4（+），Glypican-3（部分+），D240（-），CD30（-），EMA（局灶+），OCT-4（-）。

考虑系卵巢生殖细胞瘤卵黄囊瘤术后予以BEP方案化疗。

考虑小莉显著的肿瘤家族史，以及目前早发的卵巢肿瘤，我们强烈建议小莉进行基因筛查，从基因层面看看笼罩在自己的家族头顶的阴云到底是什么。基因检测结果显示：在68个基因中检测胚系TP53：Exon5-9Del疑似致病变异,新增诊断：Li- Fraumeni综合征（P53可疑致病突变），这是一处致病突变，是一种遗传性肿瘤易感综合征，Li- Fraumeni综合征的致病基因。这个基因突变让携带这个突变的女性在45岁之前患癌症的风险升高到85%。

我于是给了小莉几点建议：

1

术后病理提示左卵巢生殖细胞恶性肿瘤IC1期（FIGO2018）/T1c1N0M0，应尽早补行患侧附件切除以及分期手术。

2

Li- Fraumeni综合征还可发生多种恶性肿瘤，因此小莉还需要加强乳腺癌、肺癌、胰腺癌、膀胱癌、皮肤黑色素瘤等系统的体检筛查。

3

建议与小莉有血缘关系的亲属行sanger基因检测，如果发现了相同的TP53突变，也需要和小莉一样自身健康管理，及早干预。

治疗效果

由于手术为微创，小莉术后很快痊愈。出院后就去小莉按照我们的建议去相关的各个科室挂号进行了全方位检查，发现了一侧早期的乳腺癌。因为发现及时，乳腺科医生考虑她是Li- Fraumeni综合征，进行了双侧乳腺腺体切除术。两个表姐妹在小莉的建议和督促下进行了基因检测，均为阴性。

患者日常生活注意事项

Li- Fraumeni综合征患者各个系统肿瘤风险升高，应该按照下表来进行筛查和健康管理：

医生感悟

卵黄囊瘤（YST）是一种极为罕见的恶性卵巢生殖细胞肿瘤，常发于20到30多岁年轻女性，早期出现，单侧发病（仅涉及一个卵巢）。对于有生育需求的年轻女性患者来说，及时进行保存生育功能手术，尽快完成生育是关键的。

Li-Fraumeni综合征（LFS）最常见的致病基因是TP53基因，有70%~80%的Li-Fraumeni综合征家系可以检测到TP53基因胚系致病性突变。由于这种遗传综合征相对罕见，目前我们仅在临床上见到年轻的LFS患者发生卵巢癌，例如本文中的小莉和其母亲都是在20-30岁就罹患了卵巢癌，，对于LFS患者的卵巢癌发生风险以及筛查目前并没有引起足够的重视，尚没有足够的临床数据支持。但是我们是强烈推荐患者加强这方面的筛查意识，像小莉的母亲在33岁就罹患了卵巢癌，那么对于小莉这样的携带者，我们是建议提前5-10年就要开始预防性筛查。

对像小莉一样有癌症家族史的年轻患者来说，及时进行遗传咨询，提醒家族成员进行基因检测，无疑可以阻止或减轻更多悲剧的发生。由于试管婴儿技术的进步，我们建议携带者积极尽早生殖咨询，行胚胎植入前基因检测 (PGT)有助于筛选掉受到遗传缺陷影响的胚胎，因此可以应用在遗传性缺陷携带者的辅助生殖过程中。

（图片源于网络,首发于小荷医生工作平台）

供稿：上海市医学会妇科肿瘤学专科分会

作者：石 月 复旦大学附属妇产科医院

审核：华克勤 上海市医学会妇科肿瘤学专科分会主任委员

丁景新 上海市医学会妇产肿瘤学分会委员兼秘书

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