肩袖损伤：从源头到康复的全方位探索

肩袖损伤，作为肩部健康的一大挑战，不仅影响着患者的日常活动，更对生活质量构成了显著威胁。本文将深度剖析肩袖损伤的原因、细致阐述诊断流程、全面介绍治疗方法，并深入探讨预防与康复策略，旨在为读者呈现一个从源头到康复的全方位探索之旅。

一、肩关节的解剖结构

肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌的腱性部分组成的鞘状结构。它包绕盂肱关节、肱骨头、关节囊，形成近似袖套样肌样结构，肩袖具有保持肱盂关节稳定，起到稳定和协助肩关节运动、维持上臂各种姿势和完成各种运动的功能。

二、肩袖损伤的原因

肩袖损伤是指肩关节周围的肌腱（主要由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱组成）在运动过程中发生的损伤。

肩袖损伤的成因错综复杂，既有年龄增长带来的自然退化，也有外伤、重复性劳损及解剖结构异常等外部因素的推波助澜。

（一）过度使用和劳损

1.长期反复肩部运动：长期反复做相同的肩部运动或过度使用肩部肌肉，如重体力劳动或高强度运动，会增加肩袖肌腱的负荷，导致慢性受损和疼痛。

2.慢性劳损：在肌腱退变的基础上，劳损性损伤同样会导致肌腱断裂。这种损伤多见于老年患者，在肌腱退变的基础上，长期的劳损积累最终导致损伤。

（二）意外伤害

急性创伤：如跌倒、车祸、运动事故等，会造成肩部的剧烈撞击或扭曲，导致肌腱断裂或脱位。这种损伤多见于青壮年，往往在体育运动或劳动作业中发生。

（三）年龄因素

退行性变：随着年龄的增长，肩袖肌腱组织逐渐退化变薄，容易出现磨损和撕裂。这是由于肌肉和肌腱的老化，导致肌腱组织的脆性增加，稍微受到外力作用或持续受到外力作用都可能引发损伤。

（四）肩部慢性撞击性损伤

Neer（1983）认为95%肩袖损伤是长期肩部撞击磨损的结果，循环障碍和创伤不是主要原因。即肩膀肩峰异常或者肩峰下有骨椎的增生，在抬举过程中肱骨头和肩峰产生碰撞，长时间后导致组织病变和肩袖损伤。

（五）其他因素

1.过重：体重过重会增加肩关节的负担，增加肩袖损伤的风险。

2.不良姿势：长期保持不良姿势，如坐姿不正或站姿不良，会对肩关节造成压力，增加肩袖损伤的可能性。

三、精准诊断，揭开肩袖损伤的面纱

肩袖损伤多见于40岁以上男性，主要临床表现为肩关节疼痛和活动受限。疼痛多位于肩前方，三角肌前方及外侧，多在活动或增加负荷后加重；压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。主动活动受限以外展、外旋及上举受限较明显；被动活动受限不明显。肩袖损伤的诊断应综合考虑患者主诉、体格检查和影像学检查等。

1.病史询问：了解患者的症状、病史及生活习惯，为诊断提供重要线索。

2.体格检查：通过视诊观察三角肌、肩胛肌、方肩等；触诊需要检查肩锁关节、肱骨大结节、结节间沟的压痛，看是否合并其他病变。

3、活动度检查：包括主动活动度和被动活动度检查，两侧对比。肩关节活动度包括前屈上举、体侧外旋、体侧内旋、外展90°外旋及内旋等。

4.特殊检查：运用撞击试验、冈上肌抗阻实验、肩胛下肌实验、冈下肌&小圆肌肌力检查（外旋）等特定检查动作，评估肩袖损伤的程度与范围。

5.影像学检查：X光片、MRI等先进技术的应用，使我们能够直观地观察肩袖组织的损伤情况，为制定治疗方案提供科学依据。

四、治疗之路，个性化方案的探索与实践

肩袖损伤的治疗需根据患者的具体情况制定个性化方案。非手术治疗与手术治疗相辅相成，共同促进患者的康复。

1.非手术治疗：

物理治疗：运用冷热敷、电刺激、超声波等物理手段缓解疼痛、促进愈合。

运动疗法：通过针对性训练增强肩部肌肉力量与稳定性，逐步恢复肩关节功能。

药物治疗：合理使用止痛药与消炎药减轻疼痛与炎症症状。

心理支持：为患者提供心理辅导与康复教育增强其康复信心与自我管理能力。

2.手术治疗：对于严重损伤如完全撕裂或断裂者需考虑手术治疗。手术方式包括开放手术与关节镜手术等旨在修复或重建肩袖组织恢复其功能。

五、预防为先，构建肩袖健康的防线

预防肩袖损伤的关键在于避免损伤因素的发生。通过采取一系列预防措施我们可以有效降低肩袖损伤的风险。

（一）保持正确姿势，无论是在工作还是生活中都应保持正确的坐姿、站姿与睡姿以减少对肩袖组织的压力。

（二）合理安排运动，在进行体育锻炼时应遵循科学原则合理安排运动强度与时间避免过度劳损。同时做好运动前后的热身与拉伸以减少运动损伤的发生。

（三）增强肩部肌肉力量，通过适当锻炼增强肩部肌肉力量提高肩关节的稳定性与耐受力，如进行肩部环绕、扩胸运动等增强肩部周围肌肉的力量和柔韧性，提高关节的稳定性；散步、慢跑、游泳等，有助于改善全身血液循环，促进肩部肌肉和关节的康复。

（四）避免外伤，在进行高风险活动时如滑雪、摔跤等应佩戴相应的防护装备以减少受伤的风险。

六、康复之旅：从恢复到超越的跨越

肩袖损伤的康复是一个系统工程需要综合运用各种康复措施来促进患者恢复并提升其生活质量。我们首先熟悉一下肩关节各种活动方向的术语：

（一）个性化康复计划

根据患者的具体情况制定个性化的康复计划包括运动疗法、物理疗法等以逐步恢复肩关节的功能与力量。

（二）渐进式康复训练（术后）

康复目标：通过逐步增加训练强度与难度帮助患者逐步适应并超越原有的运动能力。

第一阶段：术后1-2周（肩袖损伤Ⅱ型1-5cm）

A 康复原则：保护手术修复、局部被动活动、抗炎镇痛、防止肌肉萎缩

B 禁忌及预防

1.不能拎物体

2.不能做过伸动作、不能拉伸和突然动作

3.保持伤口清洁干燥

4.禁忌热敷

C 术后康复第一周：

1.钟摆练习

2.棒子练习L-Bar

3.内旋和外旋15-25°（外展45°）

4.肩关节前屈90°

5.手和前臂训练

6.静力性训练

7.被动活动度（手法）

8.每2小时冰敷（康复前后）

9.制动，每日清醒时可适当放松5-10分钟，其他时间及睡觉时佩戴护具

术后第2周

1.钟摆练习

2.棒子练习L-Bar

3.内旋和外旋35-45°（外展45°）

4.肩关节前屈125°

5.手和前臂训练

6.静力性训练

7.被动活动度（手法）

8.每2小时冰敷

9.佩戴护具（睡眠），每日清醒时可适当放松5-10分钟

第二阶段：术后3-6周（肩袖损伤Ⅱ型1-5cm）

A 康复原则：保护手术修复、逐步全范围被动活动度、重建动态肩关节稳定、抗炎镇痛、防止肌肉萎缩

B 禁忌及预防

1.不能拎重物

2.不能做过度后伸动作、不能拉伸和突然动作

3.不能做突然的冲撞动作

4.不能用手支撑身体

术后第3-4周

1.继续前两周的康复训练

2.内旋和外旋90°（外展45°）

3.内旋和外旋可耐受（外展90°）

4.肩关节前屈145°

5.静态稳定性训练

6.肩胛骨稳定练习（肩胛环转）

7.冰敷

8.佩戴护具（睡眠）

术后第4-5周

1.继续前4周的康复训练

2.全范围的肩关节被动活动度

3.内旋和外旋抗阻练习（外展0°）

4.肩胛骨稳定练习（前屈45°-90°-125°）

5.动态稳定性训练

6.被动活动度（手法）

7.冰敷               

等长外旋力量训练    等长内旋力量训练    外旋抗阻力量训练

术后第5-6周

1.继续前5周的康复训练

2.热敷在康复训练前后（视情况而定，遵医嘱）

3.外旋练习（外展90°）

4.适当拉伸练习

5.被动活动度（手法）

6.冰敷

第三阶段：术后7-14周（肩袖损伤Ⅱ型1-5cm）

A 康复原则：保持全范围被动活动度、逐步全范围的主动活动度、强化动态肩关节稳定、加强肩关节功能性训练

B 禁忌及预防

1.不能拎重物

2.不能做过度后伸动作

3.不能过度拉伸和突然动作

4.不能做突然的冲撞动作

术后第7-8周

1.在康复训练前热敷

2.主动的活动度训练

3.强化动态稳定训练

4.拉伸练习

5.后伸练习

6.功能性训练（肘关节、腕关节）

7.冰敷

术后第9-14周

1.热敷在康复训练前

2.主动的活动度训练

3.强化动态稳定训练

4.强化肩关节力量训练

5.强化肩关节功能训练

6.冰敷               

（三）自我管理教育

教育患者了解康复过程中的注意事项与自我管理技巧如疼痛管理、饮食调整等以促进其全面康复。

（四）心理支持与社会融入

为患者提供心理支持与社会融入的机会帮助其建立积极的康复态度并重新融入社会生活。

七、结论

肩袖损伤虽然复杂但并非不可战胜。通过深入剖析其成因、精准诊断其状况、个性化制定治疗方案并加强预防与康复，我们可以有效应对这一挑战，可以帮助患者恢复健康并重拾生活乐趣。

作者：张振芳  邱水强

作者简介：张振芳，主管护师，上海市虹口区江湾医院、上海健康医学院附属医院（筹） 质控办主任 ；邱水强，主任医师，上海市虹口区江湾医院、上海健康医学院附属医院（筹） 骨科执行主任