科普|宫腔息肉，要一刀切吗？

作者 李清 复旦大学附属妇产科医院 宫腔疾病诊疗中心

小圆是一位35岁的已婚女性，最近几个月她发现自己在两次月经之间出现了少量出血，而且出血时间似乎没有规律。她感到困惑和担忧，不知道这是否意味着她的身体出现了问题。经过妇科检查和超声检查，医生发现小圆的宫腔内长了一个息肉。这个发现引发了一系列的疑问：这个息肉是什么？它是如何形成的？它会影响张女士的生育能力吗？更重要的是，它需要治疗吗？

让我们深入了解宫腔息肉的相关知识，并探讨其对女性健康的影响。

一、什么是宫腔息肉？有哪些类型？息肉是怎么形成的？

宫腔息肉，医学上称子宫内膜息肉，是子宫内膜腺体和基质的增生性过度生长，从子宫内膜表面形成突起。可为单发，亦可多发，甚至聚满宫腔，大小不一。多数有蒂与子宫壁相连，但也有基底宽而无蒂者。息肉呈圆锥形、卵圆形或指状突起物，表面光滑、富有光泽，色多鲜红，表面可出现坏死、出血和浅溃疡。

按照组织学类型可以分为4类。

1.功能性息肉：来自内膜对卵巢激素的反应，并随月经周期而变化，体积一般较小，月经期可以全部或部分脱落。

2.非功能性息肉：雌激素支持其生长。对孕激素不敏感，孕激素治疗后月经期无法脱落。

3.腺肌瘤性息肉：罕见，息肉内含有平滑肌组织，可伴异常阴道流血、腹痛等不适。

4.绝经后息肉：又称萎缩性息肉。发生于绝经后妇女，可为局部炎症刺激，亦可为绝境前存在的息肉退化。

子宫内膜息肉的形成可能与“遗传因素”、“免疫因素”、“内分泌因素”、“细胞增殖/凋亡因素”、“血管生成因素”等相关。但具体发病机制并不明确。

二、子宫内膜息肉有何症状？如何知道自己宫腔内有息肉？

子宫内膜息肉的主要症状为异常子宫出血。可表现为两次月经间期出血、经期延长、同房后出血、绝经后异常阴道流血等。可少量出血，量点滴，淋漓不尽；可似月经量；亦可量多如冲。颜色鲜红或为暗褐色。

少数带蒂息肉较大，发生息肉脱垂，脱出到阴道甚至突出于阴道口，影响同房；或因息肉与衣裤摩擦造成出血、溃疡。患者可在阴道口摸到脱出物。或者在行妇科检查时，在子宫颈外口处看到自宫腔脱出的赘生物。

还很多息肉没有症状，检查中意外发现，比如常规体检，B超提示宫腔占位；不孕患者宫腔镜评估时偶然发现宫腔息肉；取环诊刮手术后病理提示息肉等。

三、息肉会影响生育么？

研究表明，约1/4的不孕患者同时合并子宫内膜息肉。从理论上讲，息肉会影响生育。息肉占据宫腔，使正常的宫腔容积减小、形态改变，而进一步影响受精卵着床。如息肉长在输卵管开口，阻挡精子进入或受精卵移出输卵管，无论息肉多大，也会影响妊娠。此外，息肉还可改变宫腔微环境而影响正常受孕。

四、息肉容易癌变么？

大部分息肉都是良性的，其癌变率很低，仅约1-3%。多项研究认为，绝经后、合并出血症状、有子宫内膜癌风险（肥胖、PCOS、糖尿病等）、息肉直径较大，癌变率相对升高。一项系统评价纳入了包含10000多例女性的17项观察性研究，发现恶性或增生性息肉的发病率在绝经后女性中显著高于绝经前女性(5.4% vs 1.7%，RR 3.86，95%CI 2.9-5.1)，在出血的女性中显著高于无出血的女性(4.2% vs 2.2%，RR 2.0，95%CI 1.2-3.1)。值得注意的是，这些特点也与不伴息肉的子宫内膜恶性肿瘤的风险增加有关。 系统评价发现，有关息肉尺寸增加是否与恶性肿瘤有关的数据并不一致。支持二者有关的纳入400例或更多女性的多项研究报道，组织学癌前病变或恶性病变与息肉直径＞1.5cm有关。

五、哪些息肉建议切除？

对于功能性息肉，建议随访。使用孕激素治疗后，月经周期第5-7天复查B超，息肉会明显缩小甚至消失。

约25%的息肉可能自然消退，尤其是直径＜1cm的息肉，不建议盲目诊刮，可适当随访。但对于如下情况，建议手术切除息肉。

1.绝经后女性息肉

系统评价认为，在绝经后女性中，息肉恶变的风险升高。对于绝经后女性，我们推荐切除子宫内膜息肉，尤其是在息肉直径＞1cm或合并宫腔积液。

2.有症状的息肉：异常阴道流血，是息肉恶变的危险因素。息肉脱出于宫颈口甚至阴道口：影响生活，摩擦出血等。且不太可能消退。根据随访时间为2-52个月的研究，对于存在症状性息肉的女性，息肉切除术可使75%-100%患者的症状改善。

3.有子宫内膜癌/子宫内膜增生症危险因素的女性，例如：无孕激素拮抗的雌激素治疗史、他莫昔芬治疗史、初潮年龄早、绝经年龄晚（＞55岁）、不孕、多囊卵巢综合症/无排卵、肥胖、糖尿病（II型）、分泌雌激素的肿瘤、Lynch综合症、内膜癌/乳腺癌/卵巢癌/结肠癌家族史。如宫腔息肉的患者合并有上述危险因素，建议手术切除息肉并诊刮，及早诊治，排除病变。

4.多发息肉：根据临床经验，多发息肉自然消退率较低，且可能成为症状性息肉。

5.息肉＞1.5cm

某些研究报道，直径>1.5cm的息肉与恶性肿瘤或增生的风险增加有关，但有关息肉大小的数据并不一致。绝经前女性，如息肉直径＞1.5cm，建议手术摘除。

6.不孕

目前有关切除子宫内膜息肉对生育力影响的数据有限。现有的证据不足以做出推荐，但多数医生会对不孕女性进行息肉切除术。

六、息肉如何切？

既往通常的治疗方法是盲目的刮宫术，但常遇到无法去除的问题。盲刮可能漏掉小息肉及其他结构性异常，在宫腔镜下直视并切除息肉是首选方法。该操作可以“有的放矢”地钳抓和从根蒂部切除子宫内膜息肉。

总结：

子宫内膜息肉主要表现为异常子宫出血。其发病原因不明，可能会影响生育，但癌变率较低。建议绝经后、有症状息肉、较大、多发息肉、合并不孕以及有内膜癌危险因素的女性行息肉摘除术。首选宫腔镜手术。