20年随访发现：双乳切除降低对侧乳腺癌风险，但不提高生存率

·“这似乎是一个悖论。如果你患上对侧乳腺癌，死亡风险会上升。但（使用双侧乳房切除术）预防它，也并不能提高你的存活率。”

当地时间2024年7月25日，一项发表于《美国医学会杂志：肿瘤学》（JAMA Oncology）的研究分析了乳腺癌三种手术方式后复发率和死亡率的数据。结果表明，接受双侧乳房切除术的女性患者的对侧乳腺癌风险显著降低，但其死亡率与其他手术方式相近；另一侧乳房患上乳腺癌（复发转移）的女性死亡风险提高了四倍，但尚不清楚导致这一结果的原因。

作为全球女性癌症发病率最高的疾病，乳腺癌几乎占据了女性癌症病例的四分之一和癌症死亡人数的六分之一。根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的数据，2021年美国女性乳腺癌新发病例达到272454例，而2022年有42211名女性死于乳腺癌。在中国，乳腺癌同样是女性最常见的癌症之一。2019年，中国乳腺癌新发病例数为375484例，死亡病例数为96306例，其中女性占比分别为98.11%和97.08%。

乳腺癌是一种起源于乳腺组织的恶性肿瘤，主要分为导管癌和小叶癌，可以通过淋巴系统和血液扩散到身体的其他部位。其发病机制涉及多种因素，包括遗传因素（如BRCA1和BRCA2基因突变）、激素水平（如雌激素和孕激素）、生活方式因素（如饮食和体重）等。在临床表现方面，乳腺癌可能包括乳房肿块、乳头溢液、皮肤凹陷或变厚、乳房疼痛等现象，早期乳腺癌可能没有明显症状，通常通过筛查发现。

针对这一疾病，医学界有三种常见的手术方式：部分乳房切除术（只移除肿瘤及部分周围组织的简单手术）、单侧乳房切除术（只移除受影响的乳房，其目的是防止癌症在同一乳房复发）、双侧乳房切除术（防止癌症在任一乳房再次发生）。

非营利性网站Cancer Commons在2015年的一篇文章显示，部分乳房切除术一直是乳腺癌的常规手术治疗方法，在1990年代中期成为主流。在1990-1995年间，约60%的I期乳腺癌患者选择了这种手术。与此同时，单侧乳房切除术的使用率也有所上升，而双侧乳房切除术的选择也从1998年的2%增加到2011年的12.3%。这种变化反映了患者对手术选择的不同偏好和心理需求，例如对癌症复发的担忧和减少随访检查的焦虑。

由于长期以来的数据表明，完全切除双侧乳房并不能提高生存率，因此外科医生并不倾向于推广双侧乳房切除术。然而有研究显示，接受部分乳房切除术或单侧乳房切除术后，部分患者的另一侧乳房发展出乳腺癌，这些患者有更高的死亡风险。

上述研究共纳入661270名单侧乳腺癌女性，根据手术选择，匹配为各有36028名女性的3个治疗组。在20年的随访中，部分乳房切除术组观察到766例对侧乳腺癌，单侧乳房切除术组观察到728例对侧乳腺癌，双侧乳房切除术组观察到97例对侧乳腺癌。部分乳房切除术组乳腺癌死亡人数共计3077人（8.54%），单侧乳房切除术组乳腺癌死亡人数共计3269人（9.07%），双侧乳房切除术组乳腺癌死亡人数共计3062人（8.50%）。

“这似乎是一个悖论。”据生物医药行业媒体STAT报道，这项研究的主要作者，加拿大多伦多女子学院医院（Women's College Hospital）乳腺癌研究员史蒂文·纳罗德（Steven Narod）说，“如果你患上对侧乳腺癌，死亡风险会上升。但（使用双侧乳房切除术）预防它，也并不能提高你的存活率。”

尽管如此，纳罗德认为，这些数据不应该改变手术选择。这项研究提出了关于对侧乳腺癌以及乳腺癌如何转移和致命的关键问题。

对比部分乳房切除术和单侧乳房切除术的预后，也有相似的情况发生：尽管同一乳房的复发与更差的预后相关，但接受部分乳房切除术和单侧乳房切除术的生存率并无差异。这主要是因为乳房切除术并没有降低转移性复发的风险。纳罗德说，“这是一个信号，表明某些事情正在系统性地进行，肺、肝、脑和骨骼也可能受到影响。这也可能表明对侧乳腺癌是第一次乳腺癌的转移。”

美国西北大学范伯格医学院（Northwestern University Feinberg School of Medicine）的乳腺外科医生西玛·汗（Seema Khan）认为这一解释存在潜在问题，因为许多被诊断出对侧乳腺癌的女性是在疾病已经无法治愈的晚期阶段发现的。部分增加的死亡风险是因为第二次发病时所处的阶段更糟。她还补充说，这并不是第一次有研究指出对侧乳腺癌可能导致更差的预后，但这一发现仍可能是实验技术或数据中某个尚未确定的缺陷造成的“人工发现”。

另一种观点是，第二个肿瘤的出现可能会促使从第一个肿瘤扩散到全身的恶性细胞更具侵袭性。美国阿尔伯特·爱因斯坦医学院（Albert Einstein College of Medicine）的癌症研究员胡利奥·阿吉雷-吉索（Julio Aguirre-Ghiso）解释道，第一次癌症治疗后，这些早期的远处转移细胞处于休眠状态，如果没有发生其他变化，它们形成转移的可能性很低。但是，如果在另一侧乳房出现第二个肿瘤，并且该肿瘤将自身细胞扩散到全身，就可能会加速原本会从第一次癌症中形成的转移。“这一研究的好处可能在于，能够找到更好的方法来预防乳腺癌幸存者的转移性复发。”阿吉雷-吉索说。

美国加州大学旧金山分校（University of California）的乳腺外科医生和癌症研究员劳拉·艾瑟曼（Laura Esserman）表示，对于乳腺癌患者来说，选择哪种手术的因素仍然没有改变。许多患者仍然选择进行较为繁重的双侧乳房切除术，原因可能包括缓解焦虑、减少乳腺癌监测的不便、保留乳房可能携带增加癌症风险的BRCA1突变等。艾瑟曼认为，只要患者被充分告知手术选择不会改变他们的生存率，这些理由都是可以理解的。

参考资料：

1.https://www.statnews.com/2024/07/25/breast-cancer-study-reveals-double-mastectomy-paradox/

2.Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209–49.

3.https://www.cdc.gov/united-states-cancer-statistics/publications/breast-cancer-stat-bite.html

4.https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2667005424000061#tbl0001

5.https://link.springer.com/article/10.1186/s12885-022-09923-4

6.https://cancercommons.org/latest-insights/lumpectomy-versus-mastectomy-for-early-stage-breast-cancer/

7.https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2821596?utm_campaign=articlePDF&utm_medium=articlePDFlink&utm_source=articlePDF&utm_content=jamaoncol.2024.2212