不用开颅，“三颗粒花生”样垂体巨大肿瘤经鼻内镜手术获得全部切除

前言

65岁张阿姨是一位退休工人，平素本是客观开朗，爱说爱笑的人。近几个月家人发现张阿姨性格发生明显变化，有时变得沉默寡言，有时自言自语。还经常出现所问非所答或说出一些不符合逻辑和常理的话。

家人见到张阿姨精神明显不正常，以为张阿姨患上了精神疾病，带着张阿姨到当地精神病院就诊，经检查发现，张阿姨精神异常其实另有原因。

原来张阿姨颅内生长了一个巨大的垂体瘤。肿瘤从她的蝶窦突破鞍隔进入颅腔内，并长进了第三脑室引发脑积水，呈“三颗粒花生”样生长。经计算机测量，肿瘤最大径长度达到了5.1厘米，属于垂体巨大腺瘤。由于肿瘤巨大导致脑脊液循环受阻，张阿姨还出现了梗阻性脑积水的情况，才是引起精神异常的真正原因（图1）。

图：术前MRI

张阿姨的家人带着她走访各大医院就诊，但结果让他们很失望，均被告知因为肿瘤实在太大了，手术风险极大且很难做到一次性全切。

家人四处打听后，了解到上海交通大学医学院附属新华医院神经外科在治疗复杂巨大垂体瘤方面有非常丰富的手术经验。于是张阿姨带着最后的一线希望来到了新华医院找到神经外科王旭辉主任医师，王主任看完张阿姨磁共振片子后表示：“ 肿瘤虽然巨大，且周边有视神经、颈动脉、下丘脑等复杂结构，但我们可以不用开颅，争取神经内镜从患者的鼻腔微创的方法将肿瘤一次性全切！”

这一席话给张阿姨一家人吃了一颗“定心丸”，张阿姨及家人听后真是欣喜万分。张阿姨办好住院后，快速完善术前检验检查，入院后第三天在全麻下行手术治疗。

逐步攻克

精细操作展医者高超技术

手术开始了，通过神经内镜经过鼻腔直奔肿瘤，打开患者蝶窦腔内便看到由于肿瘤巨大，已经将鞍底压迫下沉，王主任迅速切除了鞍内肿瘤，“第一粒花生”被顺利切除。然后便进入整个手术的关键阶段，此时需要从鼻腔进入颅内，切除突破鞍隔向颅内生长的肿瘤。

——此部分肿瘤周围存在非常多的重要解剖结构，主要有垂体上动脉，颈内动脉，大脑前动脉，基底动脉，大脑后动脉，视神经等，无论损伤到那些结构都会对患者产生非常严重的后果甚至威胁到患者生命。

此时王主任将0度内镜换成30度内镜，这样可以更好的抵近观察周围结构，用精细的手术器械通过非常狭小的操作空间将颅内部分肿瘤切除，周围的正常结构完好无损。至此，“第二粒花生”也被顺利切除。

第三脑室是切除肿瘤最难的部分，此部分肿瘤位置在深处，且位于从双侧视束之间，终板处长入第三脑室，也就是说切除第三脑室部分肿瘤必须要越过这些重要结构，而且还不能损伤下丘脑和丘脑。凭借着超高的技艺，王旭辉主任顺利将“第三粒花生”部分肿瘤切除。

尽管肿瘤被全部切除了，但手术并没有结束，因为肿瘤被全切后鼻腔已经和颅腔完全打通，如果不进行严密的修补，患者术后会出现严重的持续脑脊液鼻漏。王主任用手术最开始时准备好的筋膜，脂肪和黏膜瓣对鞍底进行修复，并且对鞍底硬膜进行了严密的缝合。经过术后一周的恢复治疗，张阿姨顺利出院，术后磁共振也证实患者的肿瘤得到全部切除（图2）。

图：术后MRI

王旭辉主任介绍到，垂体瘤发病率在所有人类颅脑肿瘤排第三位，严重的威胁到患者的健康生命，垂体瘤种类繁多，主要有无功能腺瘤和有分泌功能的腺瘤。其中有分泌功能的垂体腺瘤又包括泌乳素腺瘤、生长激素腺瘤、ACTH腺瘤、TSH腺瘤、FS/LH腺瘤等。所有这些垂体腺瘤中只有部分泌乳素腺瘤目前可以通过药物得到有效控制，其他类型的肿瘤均需要手术治疗，肿瘤越小全切可能性就越大，肿瘤长大可能引起视力下降等症状，所以患有此病的患者一旦诊断应尽快到神经外科进一步诊治。

专家介绍

王旭辉，上海交通大学医学院附属新华医院神经外科，医学博士，主任医师，上海健康医学院附属崇明医院神经外科执行主任，硕士研究生导师。

擅长：垂体瘤、颅咽管瘤经鼻内镜微创手术，胶质瘤、脑膜瘤外科治疗；三叉神经痛及面肌痉挛内镜下微血管减压；蛛网膜囊肿、脑积水等内镜微创手术。

中国医师协会神经外科分会委员、上海市医学会神经外科分会神经肿瘤学组委员、功能神经外科学组副组长；上海市医学会神经外科专科分会青年委员会副主任委员。上海市医师协会神经外科医师分会委员，上海市中西医结合学会常务委员。入选上海市科技专家库、上海市三级综合医院评审中心专家库，上海市劳动能力鉴定专家。获国家实用新型专利授权5项，主持国家卫健委、上海市卫健委等课题8项，参编专著5部。发表SCI文章15篇。美国宾夕法尼亚州匹兹堡大学医学中心（UPMC）访问学者、中美联合培养博士。

来源：神经外科

作者：关宏鹏