有一种胖不能忽视

撰稿：周薇薇 上海交通大学医学院附属瑞金医院 内分泌代谢科 副主任医师

“我的体重怎么就那么难减下来？这六年我每天吃得很少，每周坚持两次运动，以前喜欢的甜品、可乐和炸鸡也已经好久没吃过了。这么努力，可是体重还是不断涨涨涨”。小月大学刚毕业五年，被“减重失败”的烦恼困扰了很久。最近两年大腿和肚子皮肤出现了紫红色的纹，夏天只能穿长裙，而且因体型变化连自拍都不愿意拍了。一周前单位体检发现空腹血糖和血压都超了标，小月一下子就慌了神，决定赶快去医院做个系统检查。

近年来，随着生活水平的提高和生活方式的改变，我国已成为全球超重和肥胖人口和增长速度居首位国家。超重肥胖问题日趋严重，肥胖被世界卫生组织确定为十大慢性疾病之一，也是世界范围内最严重的公共卫生问题之一。

正常体重人群如果长期摄入大于消耗，就会能量过剩，长此以往一不小心就变胖了。肥胖是一种复杂慢性疾病，会增加糖尿病、高脂血症、高血压的发生风险，易罹患脂肪肝、阻塞性呼吸睡眠暂停综合征、心血管疾病、骨关节炎和情绪障碍等多种疾病。肥胖对身体危害极大，增加长期并发症的风险并缩短寿命，严重健康和生活，这也让越来越多的月月们开始重视起减重。然而，如何有效减重成了最大困扰。

 怎样才算肥胖呢

体重指数（BMI）是最常用的肥胖评估指标，用体重（kg）/身高²（m²）来表示。我国正常成年人的BMI应维持在18.5-23.9kg/m2，处于24-27.9kg/m2定义为超重，≥28kg/m2定义为肥胖。尽管世界卫生组织（WHO）把BMI≥30.0kg/m2定义为肥胖，但基于我国权威指南和共识，将BMI达到28kg/m2定义为肥胖。

除了BMI外，还可用腰围或腰臀比来衡量肥胖程度。中心型肥胖定义为女性腰围≥85cm，男性腰围≥90cm。腰臀比用腰围和臀围的比值来表示，男性腰臀比≥0.9，女性腰臀比≥0.8，考虑存在中心型肥胖。

肥胖要重视分型

很多患者认为自己只是吃得多了，动得少了，才导致了肥胖。然而，管住了嘴 迈开了腿，减重效果却仍然不佳。那问题到底出在了哪儿了呢？胖不一定都是吃出来的，并非所有肥胖都能通过饮食控制和运动来改善。仅以单纯性肥胖来制定治疗方案存在着一定的局限性，还要重视有无继发性因素存在。

肥胖按病因分为单纯性肥胖和病理性肥胖。单纯性肥胖多见，主要由不良饮食习惯以及生活方式所致。病理性肥胖少见，常常由某些内分泌疾病等继发性因素所致，如下丘脑-垂体疾病、皮质醇增多症、甲状腺功能减退症等。

值得注意的是，病理性肥胖会进一步加重肥胖，而当积极治疗后有希望逐步恢复到正常体型状态。然而，大家对于病理性肥胖的认知还远远不足。

减重还需对症下药

一旦怀疑为病理性肥胖，首先要先明确引起肥胖的继发性因素，然后“对症下药”。

皮质醇增多症是病理性肥胖的重要原因之一，和体内主要的内分泌器官肾上腺长期过多分泌皮质醇激素相关，进而引起糖尿病、高血压、高脂血症、低钾血症、骨量减少或骨质疏松、月经紊乱、焦虑或抑郁等全身多系统的一系列症状。如果不及时发现和医治，心脑血管疾病、栓塞和感染等风险大大增加。

内源性皮质醇增多症的病因，多来源于垂体肿瘤（65~75%），其次来源于肾上腺肿瘤或增生（15~20%），异位来源罕见。无论任何病因类型的皮质醇增多症，其血液和尿液中的皮质醇浓度都是明显升高的，可到医院就诊接受详细的内分泌激素检测来明确是否存在异常。

此外，还要区分因长期使用糖皮质激素引起的体重增加。医源性皮质醇增多症，多因各种原因长期应用较大剂量外源性糖皮质激素所致，停用后糖皮质激素症状多可缓解。是否外用糖皮质激素后都会出现皮质醇增多症的症状和体征呢？还是取决于糖皮质激素应用剂量、持续时间和作用。

皮质醇增多症和单纯性肥胖是同一种胖吗

内源性皮质醇增多症多表现为轻到中度肥胖。在疾病早期，可表现为均匀性肥胖；但随着疾病进展，由于糖皮质激素引起血糖升高继发高胰岛素血症，使得胰岛素敏感区脂肪堆积，肥胖多呈向心性分布。

向心性肥胖是皮质醇增多症最常见的外貌特征，指头面部、颈项部、锁骨上窝及腹部脂肪堆积增多，而四肢相对纤细，呈现特征性的满月脸、鲤鱼嘴、水牛背、锁骨上窝脂肪垫和悬垂腹，发生比例高达95%。其中，颈项部的脂肪垫常被形容为“富贵包”。患者还可同时出现多血质的面容，皮肤菲薄、紫纹、淤斑、痤疮、浮肿、月经紊乱、焦虑或抑郁等。而单纯性肥胖更多的表现为躯干和四肢均匀性的肥胖。

如何早期识别皮质醇增多症

皮质醇增多症大多进展缓慢，因临床症状和单纯性肥胖、糖尿病、高血压等其他慢性疾病重叠，往往被忽略，使得早期识别非常困难。由于大众认知度低，当得到诊断时，已合并多种心血管代谢紊乱及感染，严重时甚至危及生命。因此，寻找特征性的临床症状显得尤为重要。

有利于早期识别皮质醇增多症的症状与体征有向心性肥胖、自发性瘀斑、宽大紫纹、近端肌无力。小月除了减重效果不佳外，早在两年前大腿和肚子皮肤出现了紫纹。对她而言，除了进行肥胖评估外，还应重视继发性原因的筛查。

皮质醇增多症筛查适用人群

尽管皮质醇增多症引起的病理性肥胖发生率很低，那什么样的人需要及早进行筛查呢？

存在以下表现的时候应警惕：

1） 出现与年龄不符的高血压、骨质疏松

2） 存在典型的皮质醇增多症表现

3） 身高百分位数减低而体重增加的儿童

4） 肾上腺意外瘤

一旦出现疑似皮质醇增多症的症状与体征或以上情况时，应积极至医院寻求诊治，早诊早治。

总的来说，全面认识肥胖不单单是一种体型改变，更多的是一种慢性疾病状态，需要进行全面综合管理。考虑到导致肥胖的因素存在多样性，积极寻找继发性原因并对肥胖进行积极干预至关重要。