复发性子宫内膜异位症，该如何用药呢？

作者：上海市普陀区中心医院 妇产科 朱小丹 副主任医师

姑娘28岁，一年前做了卵巢子宫内膜异位囊肿剥除手术，术后6针诺雷得（GnRH-a）后予以达英35（复方短效口服避孕药）周期性服用（月经来潮的第5天起连续服用21天），今年3月检查发现内膜异位囊肿复发约17*19mm，继续服用短效复方口服避孕药达英35。本月复查囊肿略有增大，约23*21mm，目前仍继续服用达英35。我推荐她停达英35，改用地诺孕素口服，姑娘有些迟疑，说那是老专家建议的。

其实，对于复发性子宫内膜异位症的药物选择，很多人都和姑娘一样存有疑虑，所以，今天我们就一起来讨论一下这个问题。

一、子宫内膜异位症复发的特点

子宫内膜异位症是妇科常见病之一，手术治疗占有重要位置，但术后容易复发。所谓复发，是指经手术和规范的药物治疗，病灶缩小或消失以及症状缓解后再次出现临床症状且恢复至治疗前水平或加重，或再次出现内异症病灶。

复发时间最短3个月，也可在多年后发生。文献报道内异症的复发率差异较大，1年复发率约10%，2年和5年的复发率分别为20%和50%。

复发究竟是新病灶复发还是残留病灶重新生长很难区分，近期复发可能是残留病灶重新生长，远期复发可能与经血逆流子宫内膜再次种植生长有关，内异症患者术后使用药物减少或阻断月经可以有效预防卵巢子宫内膜异位囊肿复发，应该与逆流经血可能减少不无关系。

二、复发性卵巢子宫内膜异位症的药物治疗

治疗原则基本遵循初始治疗原则，但应个体化。治疗方法包括药物治疗和手术治疗。复发性卵巢子宫内膜异位症再次手术一般也难以治愈，术后仍易复发，加上反复手术对卵巢储备功能影响更大，故复发卵巢子宫内膜异位囊肿直径＜4 cm应该首先考虑药物治疗。

治疗内异症的常用药物有孕激素类、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）或拮抗剂、复方口服避孕药物及中医中药等。在选择用药时应与患者充分交流沟通，共同制定治疗方案。

1、孕激素类

（1）地诺孕素    为高效孕激素，无雌激素和雄激素活性，有一定的抗雄激素活性。地诺孕素在国外应用多年，每天2mg治疗内异症疼痛安全有效，可以与GnRH-a媲美。用药后卵巢子宫内膜异位囊肿逐渐缩小，随着时间延长效果会更明显，部分较小的囊肿甚至消失。地诺孕素2019年在我国上市，取得了类似国外报道的效果。地诺孕素长期使用（至少5年）安全可靠，副反应少，可以显著减少卵巢子宫内膜异位囊肿复发 。

（2）地屈孕酮    若患者有生育要求，可以使用地屈孕酮治疗。地屈孕酮20～30mg/d全周期用药（D5～D25）或连续用药均可缓解内异症痛经，不抑制排卵，术后使用还可能提高患者妊娠率。对疑有黄体功能不足的黄体期使用地屈孕酮（D14～D25）还可能提高自然受孕率。有研究报道，患者服药期间卵巢子宫内膜异位囊肿约半数体积缩小，约1/4体积不变，但也有约1/4体积增加。因此，用药期间需要监测卵巢囊肿体积变化。

2、GnRH-a    是目前公认的治疗内异症的有效药物，对卵巢子宫内膜异位囊肿有一定缩小作用。不过，GnRH-a主要是通过降低血清雌激素水平抑制异位病灶生长来缩小病灶，与孕激素类治疗机制不同，病灶缩小作用有限而且也许不会随用药时间延长而增加。GnRH-a使用超过６个月时，必须行“反向添加”或“联合调节” ，并配合补钙以减少骨质丢失，预防骨质疏松。

3、复方口服避孕药（COC） COC有降低或延缓卵巢内膜样囊肿复发的作用，连续服用比周期性服用也许更有效。但对于复发性内膜异位症的治疗方面临床数据不多，所以不做一线推荐。可以先用孕激素或GnRH-a，待囊肿明显缩小或消失后改为周期性服用复方口服避孕药维持治疗观察。对40岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟史）的患者，要警惕静脉血栓的风险。

此外，药物治疗期间，建议每3个月做1次检查，包括病史询问、盆腔检查和超声检查，若药物治疗期间囊肿增大达到手术指征则建议手术治疗。

三、复发性卵巢子宫内膜异位症的预防

由于内异症极易复发，其预防意义不言而喻。对无生育要求者术后药物维持治疗及长期管理是减少卵巢子宫内膜异位囊肿复发的关键。大量数据证明，长期使用孕激素类、GnRH-a和复方口服避孕药等均可预防卵巢子宫内膜异位囊肿复发。

对于怀疑存在病灶残留者，建议术后先使用GnRH-a治疗3～6个月，使6个月复发率更低。GnRH-a配合反向添加治疗可以较安全地延长用药时间3～5年甚至更长时间。GnRH-a半年疗程后序贯复方口服避孕药（COC）或地诺孕素或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）均可预防卵巢子宫内膜异位囊肿复发。与单独使用地诺孕素相比，GnRH-a治疗4～6个月后长期序贯地诺孕素，除能有效缓解内异症疼痛外，还可有效减少阴道不规则流血。

最后，让我们一起回到开篇的问题，复发性子宫内膜异位症，是否该继续周期性使用达英35？

经过以上的回顾和学习，我相信大家对答案都已非常明了：停用达英35，先用孕激素（地诺孕素、地屈孕酮）或GnRH-a，待囊肿明显缩小或消失后改为周期性服用复方口服避孕药维持治疗观察。

总之，内异症不仅是一种慢性、复发性疾病，也是一种全身性疾病，患者需长期管理，更要重视内异症复发的预防。复发性子宫内膜异位症的药物维持治疗，遵循治疗原则的基础上，需重视个体化选择，及时调整用药及治疗方案，不能一个方案走到底，用药需兼顾安全、合理、有效。最后，希望每一位复发型的内膜异位症患者都能获得良好的预后。