子宫内膜异位症合并不孕，是先做手术还是做试管？

作者：上海中医药大学附属普陀医院妇产科 朱小丹 副主任医师

在生殖内分泌门诊，常常会遇到子宫内膜异位症，特别是伴有卵巢子宫内膜异位囊肿合并不孕症的患者，先手术还是直接做试管婴儿，在两种方式中反复纠结，难以抉择。

近日在门诊就接诊了一位女士35岁，6年前顺产后，至今未怀孕，有痛经但可忍受，B超检查单提示双侧卵巢巧克力囊肿直径均约5cm，AMH值5.11 ng/mL，丈夫精液常规基本正常。她来咨询怎样才能怀孕？我告诉她有两个方案可以选择：1. 宫腹腔镜联合检查+输卵管通液术；2.试管婴儿，并解释了不同选择的利弊风险。

她很纠结，问我哪个方法最好？

我解释说，因为你还年轻，卵巢功能还好，疼痛也不是很严重，两个方法都可以尝试。手术后如果能顺利自然怀孕，当然最好，但也有可能试孕不成功，再去生殖中心做试管婴儿；选择直接做试管婴儿，是个以短平快的方式解决不孕的好办法，当然，也不一定一次成功。

她：我6年前怀孕就是做了输卵管造影通液促排后成功的，要不我再试试？

我：你6年前没有内异症，那时候的不孕可能是输卵管性不孕。但造成不孕的因素很多，内异症的女性，输卵管即使通畅也可能是没有用的。

她：那腹腔镜手术剥除内异症囊肿，会不会损伤我的卵巢功能，导致后面就没有卵泡了，岂不是白做了手术还伤到了卵巢？

我：有可能。不过内异症越是早期处理，对卵巢的损伤就越小，手术后自然怀孕概率越高；越耽误时间，病情进展越严重，术后怀孕机会越少。再者，手术能够明确内异症诊断，切除病灶，也有利于下一步的辅助生殖，并不是白做的。

她：那听说做完手术要打针（注射GnRH-a），这期间不能怀孕，那是不是会耽误我怀孕的时间？

我：不是人人都要打针，医生要根据术中情况决定术后的具体处理方案。有些患者术后可以立刻开始备孕，有些患者术后打针是为了巩固手术效果，并为怀孕做好准备，还有些患者医生会建议她们尽早去做试管婴儿，一刻也不要耽误。

她：那试管婴儿之前要打促排针，这个促排针和取卵，会不会导致我的内异症囊肿变大？

我：这个有一定的可能，具体可以在促排前降调处理，详情需要请教生殖专家。我先给你简单讲一些……

她：做试管婴儿也不能保证一次就成功？

我：生殖专家一般都不会向你保证一次就成功。不过，你现在卵巢功能还不错，很有希望成功。

她：一次不成功，再做，如果还是不成功，我该怎么办呢？哎，我到底该选择手术还是试管呢？

我：……

大家都知道，子宫内膜异位症合并不孕的主要治疗方式为手术治疗和助孕，然而选择哪种治疗策略一直存在争议。究竟是先行辅助生殖治疗还是先行腹腔镜手术，到底哪种方式更加经济安全有效呢？

让我们来看下双方观点——

一、支持（宫）腹腔镜手术方观点

部分学者支持先行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术。有一些研究提示内异症患者的卵子质量和子宫内膜都受到影响，不利于胚胎发育潜能和着床。同输卵管因素的患者相比，尽管受精率无下降，然而可利用胚胎数显著下降。

此外，还有一些研究表明内异症术后患者试管婴儿助孕妊娠成功率增加，支持先行手术处理内异症病变。选择手术的考虑包括：手术能够明确诊断内异症，去除肉眼可见的病变，改善盆腔环境，还可以减少助孕周期中巧克力囊肿导致的麻烦，例如卵巢刺激过程中异位病灶进一步发展，巧克力囊肿破裂或扭转，取卵困难，卵子受到巧囊液污染，穿刺巧囊操作引起感染和盆腔脓肿，以及异位囊肿恶变等。

二、支持辅助生殖助孕方观点

部分学者支持直接试管婴儿助孕的观点，主要是基于多篇荟萃分析研究，提示卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后并未改善试管婴儿助孕结局，且手术反而可能导致卵巢损伤皮质减少，窦卵泡数减少，考虑到手术对卵巢功能的损伤、手术相关并发症、费用问题，以及延迟怀孕时效等因素，使得手术的必要性受到质疑。

也有一些文献发现，对轻、中度异位症患者直接采用常规的卵巢刺激，并未降低试管婴儿的成功率，也没有刺激异位症的复发和进展。

三、看看权威指南如何说？

根据目前国际和国内的指南与专家共识，建议子宫内膜异位症合并不孕的患者总体治疗原则如下：

1、首先按照不孕的诊疗路径进行全面的不孕症检查，排除内异症外的其他不孕因素。子宫内膜异位症约有30%~50%的不孕症发病率，所以在全面检查之前，切不可将内异症作为唯一的病因。

2、腹腔镜手术可提高内异症合并不孕患者的妊娠率。在手术中，医生需要评估患者的内异症类型、分期及生育指数（EFI）评分，术后给予相应的生育指导。

3、对ASF/ASRM I/Ⅱ期、年轻、EFI评分高者，可考虑术后6个月行生育指导，配合自然妊娠，或控制性促排卵、宫腔内人工授精，提高活产率。

4、推荐合并高危因素（如年龄在35岁以上、不孕年限超过3年，尤其原发性不孕者、或重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者、或输卵管不通者）、EFI评分低患者积极行辅助生殖技术助孕。

5、如内异症复发或卵巢储备功能下降者，建议首选辅助生殖技术治疗。

6、对存在卵巢损伤高危因素的患者，如有明显疼痛症状且怀疑深部浸润病灶者，或者合并输卵管积水者，或者卵巢囊肿近期迅速增大疑有恶变风险等，需要充分评估手术风险，对患者提供详尽的方案选择，并获得知情同意。如果有手术适应症，手术中必须谨慎剥离或切除病灶，尽可能减少对卵巢储备功能的影响。

总之，手术和辅助生殖技术(ART)是治疗内异症相关不孕的主要方法。应根据患者年龄、内异症病变程度、范围和症状、卵巢储备功能及其他不孕因素等综合评估，决定治疗方式。在制定对内异症合并不孕患者的治疗策略时，医生将会权衡各种治疗方案的利弊，评估患者除外内异症的其他不孕因素，制定个体化的治疗方案。

回到开篇提到的35岁姑娘，其实她的基础条件还是不错的，无论选择手术还是试管婴儿都很有成功的希望。如指南所述：对于年轻（≤35岁）、卵巢储备功能正常、无其他不孕因素的内异症相关不孕患者，建议首选手术治疗。对于高龄（＞35岁）、卵巢储备功能低下、存在男方精液异常等其他不孕因素的患者，合并DIE、疼痛症状不明显的患者，以及复发的内异症患者，应直接进行IVF-ET。

她的问题在于，犹疑不定增加了治疗的困难。我见过不少数年来只做检查，迟迟不做治疗的患者，在纠结治疗方案的选择中，疾病进展，到最后陷入治疗困境。在诊室里能迅速领悟到医生所说的要点，快刀斩乱麻，并坚定地做出选择的患者，往往也能愉快地进行整体疾病管理。

我不是唯心论者，我相信医学的尽头不是玄学，是科学。但我也相信信念和勇气也是一剂良药，能够帮助人们越过重重阻碍，修成正果。怀孕生孩子是世间最奇妙的事情，医生的技术、患者的选择，还有运气一起，便能促成最好的结局。