被忽视的慢性肾脏病并发症，三甲医院和基层医院需要协同

·“形成共识的第一步是做筛查，把这个病诊断出来，如果漏掉就谈不上治疗。所以我们到基层医院去宣教。基层医院接诊的老年人、慢性病人多，可能很多医生认为老人走不动路就是营养不良，其实首先应该评估有没有蛋白质能量消耗或肌少症。”

2024年7月4日，丁巍、卢建新、谢丹庶在上海市闵行区颛桥社区卫生服务中心举行赠书活动，并就慢性肾脏病管理相关知识作分享和交流。受访者供图

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）蛋白质能量消耗（protein energy wasting，PEW）是慢性肾脏病常见并发症，可显著增加感染、心血管疾病等并发症。一直以来，它都是一种“被忽视的疾病”。针对慢性肾脏病蛋白质能量消耗的临床研究较少、起步较晚，肾脏科医师对该病认识不足，大量患者未得到规范诊治。

上海交通大学医学院附属第九人民医院（以下简称“上海九院”）肾脏内科副主任医师丁巍在十余年的科研和临床中一直关注该疾病，组织专家团队编写了《慢性肾脏病蛋白质能量消耗基础与临床》一书，为临床工作者对慢性肾脏病蛋白质能量消耗患者进行管理提供建议。上海九院肾脏内科副主任医师卢建新、谢丹庶医师为该书副主编。

2024年7月4日，丁巍、卢建新、谢丹庶在上海市闵行区颛桥社区卫生服务中心举行赠书活动，并就慢性肾脏病管理相关知识作分享和交流。卢建新提到，中国慢性肾脏病的患病率为8.2%-10.8%，它的特点是患病率高、患者知情率低，如果不及早发现，容易隐匿地进展，导致预后较差。在早期筛查方面，社区医院能够发挥很大的作用。

颛桥社区卫生服务中心主任杨建玲在致辞中表示，加强肾脏病的研究、教育与科普，提高公众对肾脏健康的认识，是每一位医疗工作者不可推卸的责任。颛桥社区卫生服务中心副主任许成燕在交流中提到，社区医院在做慢性肾脏病肌少症的筛查时步骤繁琐，且明确诊断能力有限。

据了解，慢性肾脏病肌少症和慢性肾脏病蛋白质能量消耗是两种不同的疾病，但两种疾病进展的核心机制都是骨骼肌消耗。

活动后，丁巍、卢建新、谢丹庶、许成燕接受了澎湃科技的采访，分享了三级医院和社区医院在慢性肾脏病蛋白质消耗和慢性肾脏病肌少症筛查、诊断方面的经验。

【对话】

澎湃科技：你在临床上见到的慢性肾脏病蛋白质能量消耗患者是什么样的？临床上对慢性肾脏病蛋白质能量消耗的认识有变化吗？

丁巍（上海九院肾内科副主任医师）：临床上慢性肾脏病蛋白质能量消耗的患者比例很高。我之前在我们中心做过研究，在我们的血透患者中，慢性肾脏病蛋白质能量消耗的患病率是56%。常规透析的患者需要评估透析充分性，每个月要看验血指标，这些患者的各项指标都是正常的，但还是感觉没力气，日渐消瘦。他们的主诉是乏力，老百姓说话比较直白，经常说“透析做不动，走路走不动”。这样的患者不在少数。

另外以前的观念认为，蛋白质能量消耗就是营养不足，现在研究发现：它不仅仅是蛋白和热量摄入不足的问题，微炎症状态和骨骼肌消耗也是其重要的因素。

临床上对慢性肾脏病蛋白质能量消耗的重视还不够，因为它不像贫血等疾病那样，有靶向药物治疗，它目前的治疗方式主要是让患者补充营养、抑制炎症、纠正酸中毒及运动康复。虽然观念上大家都有一定认知，但具体的落实仍然不够。临床医生可能比较关注血生化结果，没有去深究为什么各项血生化指标正常，患者还是出现乏力等症状。实际上患者可能已经患有蛋白质能量消耗或肌少症，要及时诊断和治疗。现在这一块是容易被忽略的。

形成共识的第一步是做筛查，把这个病诊断出来，如果漏掉就谈不上治疗。所以我们到基层医院去宣教。基层医院接诊的老年人、慢性病人多，可能很多医生认为老人走不动路就是营养不良，其实首先应该评估有没有蛋白质能量消耗或肌少症。

澎湃科技：刚才许医生提到，社区医院做肌少症筛查也有难处。

丁巍：做筛查比较复杂，需要设备、时间、1-2个医生。三级医院门诊半天平均有40个病人挂号，由于时间和场地的限制，做完整筛查和确诊比较困难，而且筛查完之后病人就回家了，之后患者的慢性管理和随访比较困难。但社区医院只要对诊断标准有很好的理解，就完全有条件做到完整的诊断、筛查和随访闭环管理。

澎湃科技：在对慢性肾脏病蛋白质能量消耗的认识上，国内外有不同吗？

丁巍：病是同一个病，国内外医生都知道。不同的是国外很重视运动康复，国内很多人不认为运动康复是一种治疗，认为用药才叫治疗。三级医院和社区医院都有康复师，有相应的器材，康复医生和临床医生可以一起制定运动康复方案。我觉得未来这是慢病管理的一个趋势。另一方面，国外认为慢性肾脏病蛋白质能量消耗疾病进展中，骨骼肌消耗扮演重要作用，国内的观念在慢慢转变，但有些基层医生对这个概念还不是很熟悉。

澎湃科技：现在发现这部分患者主要是三级医院还是基层医院？

卢建新（上海九院肾内科副主任医师）：三级医院对慢性肾脏病蛋白质能量消耗的认识可能更多，但是我们的病人都是病情比较严重的病人，发现得比较晚，所以我们希望社区能够更早地发现，更早地干预。

澎湃科技：你们是从什么时候开始重视这两种病的？

谢丹庶（上海九院肾内科医生）：这四五年。以前肌少症的概念在老年人、肿瘤患者里比较被关注，慢性肾脏病中目前没有非常统一的概念。肌少症的定义在2016年才纳入ICD-10（国际疾病分类）的诊断，所以很多医生的认识都有不足。我们现在越来越重视透析患者的主观感受，发现它除了直接影响患者的死亡或者心血管事件，也与患者的生活质量密切相关。

澎湃科技：社区医院需要什么设备，康复团队要建设到什么程度？

谢丹庶：传统的诊断方法非常繁琐，需要生物电阻抗或者双能X线，还有体适能检查。根据我们团队最新发表的研究成果，可以简化肌少症的诊断，就是把以前复杂的诊断流程，改为仅仅使用一个握力器，再加上简单人口学指标，就能做出诊断，比较适合社区使用。社区医院有康复医生和器材，缺的是肾脏病专科医生，我们三甲医院正好就可以弥补这个缺陷，定期来社区医院参与康复团队工作。

丁巍：我们把观念传递给社区医生，社区自己做一些工作，我们跟他们互动，我觉得这是一个比较好的慢性肾脏病管理模式，少了谁都不行。

澎湃科技：你们社区的康复中心建设情况如何？当时是怎么想到要做肌少症的筛查的？

许成燕（颛桥社区卫生服务中心副主任）：2022年9月，颛桥社区卫生服务中心创建“上海市示范社区康复中心”，覆盖闵行区14家社区卫生服务中心，硬件设施设备齐全，但是软实力还不够。

我们每年都会有免费的65岁以上老年人体检，有连续性的体检数据，如尿常规、肾功能及肾脏超声等检查检验，从数据中，我们发现1700余人尿蛋白阳性以及700余人肾功能异常人群，所以这些老人的肌肉含量如何也是我们感兴趣的靶点，所以2年前，我们在体检系统里设置了握力检测，便于以后跟踪肌力情况，以期后续能在肾脏病并发症方面有更多的数据支撑。