“医疗呼唤道德”——第四期东方读书会纪要

2024年4月27日，由东方出版中心、华东师范大学文明互鉴研究中心主办的第四期东方读书会在华东师范大学举行，本期的主题是“医疗呼唤道德”，澎湃新闻经授权刊发读书会纪要。

刘佩英：尊敬的各位嘉宾，亲爱的同学们，线上线下的读者朋友们，大家下午好！欢迎大家来到东方读书会，今天是我们东方读书会的第四期，我是中国出版集团东方出版中心的副总编辑刘佩英。今天读书会的主题是“医疗呼唤道德”。这是一个有点重的话题，“重”不仅仅是重要，而且是有点沉重。今天在座的数十位学者已经开展了“儒家生命伦理学暨当代医疗与儒家思想”研讨会，我们的学者来自全国各地的院校，对这个话题作了非常充分的交流。我也希望四位学者的讨论能够引发读者朋友们的思考。

接下来请允许我介绍今天读书会的四位嘉宾。首先是《当代医疗与儒家思想》的作者，来自香港城市大学公共及国际事务学院哲学系的教授范瑞平先生；接下来是华东师范大学哲学系教授、博士生导师、文明互鉴研究中心主任方旭东先生。第三位嘉宾是来自山西医科大学人文社会科学学院的院长、教授、博士生导师，同时也是中华医学会医学伦理学分会的常务委员邓蕊女士。最后一位嘉宾是首都师范大学哲学系的陆丁博士。

方旭东：刚才刘总编辑已经做了介绍，我就临时充当主持。实际上，我与邓蕊老师因为这个活动第一次认识。陆丁是我20多年的老同学，在北大念书时的同学。为什么我会来推动这个活动呢？实际上是因为范瑞平老师他给我打开了一个特别的学术门径。实际上大家都知道我是做中国哲学的，尤其是宋明理学方向，相对来讲偏哲学史。在我印象中应该是2020年前，一个非常偶然的机会认识了范老师。那个时候范老师已经在推动中国生命伦理学的构建，每年有固定的年会，而且编了相关的学术期刊。范老师不断地循循善诱，把我从所谓的书斋、古籍、哲学史，这样一种学术领域，拉到一个更具有学术现实关怀的领域，也就是生命伦理学。所以不知不觉跟着范老师已经学了很多生命伦理学方面的最新理论。慢慢地，我在自己的课上也会经常去讨论这些问题。范老师这本书很有意思，它是一本翻译的书。因为范老师很多重要的文章和专著都是用英文写的，所以《当代医疗与儒家思想》这一本书实际上是范老师最近10年来的英文论文合集。翻译之后，再把它进行重新的修订。我非常期待这本书，事实上这本书在出版过程中，我也做了一些推动的工作，包括当时去找译者。我觉得这本书对我们现在国内的学术界，对社会大众，都是非常有意义的工作。

最近一两年我们国家的形势发展得特别快，一个典型的例子，现在很多大学有应用伦理学这样的专业设置，像我们华东师范大学。再比如我们今天来组织和参与这类活动。所谓应用伦理学，其中一个很重要的部分，就是范老师一直在研究的生命伦理学。刚刚刘总编辑也介绍过，范老师是在美国莱斯大学读的博士，他的博士老师是世界知名的，生命伦理学方向的权威——祁斯特拉姆·恩格尔哈特（H.Tristram Engelhardt,Jr.），他已经过世了。范老师在美国受到非常好的生命伦理学方面的训练。我觉得范老师有很强的个人抱负，他的抱负不是说从西方那里学了西学的东西，然后在中国进行传播，做一个传真者。他有意识地要发展出一种儒家的，或者说中国的生命伦理学，他是一个非常有行动力的人。大概是2000年到香港城市大学工作，随后就开始创办中国生命伦理学学会。如果从2000年算起，差不多有24年了。范老师做事效率非常高。每年都创建了新的单位名字。而且他联络的作者非常之多，我特别佩服。他关注的中国哲学和儒家的研究，也很自然跟我自己研究的领域有一些交集。从某种意义上来讲，范老师也特别谦虚，有的时候涉及我的专业领域，他会把我当作研究这方面的专业人员，跟我讨论。当然在这个过程当中，我从他那里学到的更多，包括以前我从来没想到过的一些问题，比如说“换头术”“人造子宫”“人工智能”，慢慢地我自己也是跨界做相关的研究了。当然，跟他所做的这样一个系统的、深入的、长期的工作相比，我完全是一个门外汉，或者顶多说是一个初学者。今天有这样一个机会，能在上海面对我们广大的中文世界的读者，把这本书介绍给大家，是非常值得的。尤其是这本书里面有很多跟我们今天社会相关的热点问题，比如说我们今天讲中国的医疗改革的问题。这些问题可以说都是和国计民生特别相关的。我就做这样一个简单的开场。

下面我想请范老师自己大概介绍一下，你在美国学习生命伦理学的过程中，是怎么想到转向构建一种中国的生命伦理学？为什么要这样问呢？因为我们学哲学的人很早就知道这么一句话，哲学前面其实不应该再加一个国别的词缀，哲学主要是“Philosophy”。就好比说物理学或者逻辑学，难道还可以搞一个中国的物理学，或者说中国的逻辑学。范老师是从美国接受的学术训练，人家只是说生命伦理学（“Bioethics”），为什么你还要给它加一个“中国”或加一个“儒家”，真的有某种必要吗？还是说为了贴一个标签？这是第一个问题。关于第二个问题：研究了这么多年，你取得了哪些收获，以及有哪些困难。

范瑞平：首先感谢东方出版中心的刘总编辑，能够让我有机会向大家汇报有关《当代医疗与儒家思想》这本书的情况。也特别感谢方旭东教授热情组织这次活动。方旭东教授谦虚了，这些年我跟他的交往过程中，从他那里学到了很多中国哲学的东西。比如说有一些中国古文，我读不懂的地方，就赶快去问方教授这段古文到底是什么意思。我们这些做比较哲学或者做比较伦理学的人，跟研究西方哲学的人交流的时候，我们就多讲中国哲学；跟研究中国哲学的人交流的时候，我们就多讲西方哲学，显得我们两边都在行，但实际上我们两边都是有欠缺的。很高兴有机会和同行们以及广大的有兴趣的读者，线上线下的参与者进行交流。            

关于方教授的两个问题。第二个问题特别好回答。我这些年这么努力，对医疗实践与儒家思想究竟取得了一些什么成果？老王卖瓜，自卖自夸，大家去看一下这本书。我觉得所有的成果都反映在这本书里了，老老实实地给大家做了一个汇报。这本书大概分了6部分，包括医疗决策、医疗制度、医疗科技、器官医疗、精神医疗和老年医疗。每一部分也包括一些不同的章节，没有太多成就，也就是这些了。第一个问题回答起来就不要太理论化了。今天方教授请了8位我们国内最有才华、最有思想的哲学界青年才俊，我们今天已做了非常尖锐、热烈的学术讨论。现在面对读书会的广大读者们，我们就不要讲太严肃、太抽象、太玄奥的理论问题了。可以更多地强调这本书的另一面，这一面跟我们的生活息息相关。既然如此，就不只是刘主编刚才提到的沉重性，同时还有娱乐性，我们可以微妙地将沉重性和娱乐性结合到一起。

接下来我将说一个科学的例子，看看能不能间接回应方教授提出的第一个重大的、有趣的问题，同时也可以向大家展示，我书中探讨的问题其实还是远远不够的。这个领域的重大的发展，还在日新月异，特别影响到我们自己的生老病死以及我们亲人的生老病死这些重大而又具有非常不确定性的问题。

我来上海参加这次会议之前，先去济南银丰生命科学研究院做了一项调研工作。这是个很大的民营医疗科研机构，也是医疗商业运营机构。他们其中的一部分研究特别引起社会重视，就是“人体冷冻复苏术”。人死了以后，将其身体降低到零下198摄氏度，然后保存起来，期待以后复苏。比如现在肺癌是治不好的，但没准50年后就有希望治好肺癌，那个时候再把冷冻的病人解冻、复苏、并治好他的疾病。这样一来，人类即使不能长生不死，也能延年益寿，活很长时间，这就是“人体冷冻复苏术”。全世界总共有4家机构在做这个事，两家在美国，一家在加拿大，还有一家就在我们济南的银丰生命科学研究院，他们2017年开始了这个项目研究。

引起我关注这件事，是因为我们的一位大哲学家、两年前去世的李泽厚先生，在去世前十年就立下遗嘱，说死了以后要把脑袋冷冻起来。开始交了8万美金，然后每年再交一些钱。李泽厚说自己不相信能够复苏，那为什么还要做这件事呢？大家知道李泽厚先生有一个非常著名的哲学思想，叫作“文化心理积淀说”：说一群人的文化价值、文化信念是积淀在人的心灵中的——他相信就是在脑细胞之中或脑的神经结构中的。李泽厚认为，在100年或500年后，由于脑科学、神经科学的巨大发展，能够通过研究测试证明他所提出的“文化心理积淀说”是否正确。他就是抱有这样一个信念来保存他的脑袋的。今年年初有一位学者访问他的夫人跟儿子，他们报告说已经圆满完成了李先生的遗嘱，李先生的头颅已经和身体分离、成功降温、冷冻，保存在美国的一家著名的人体冷冻机构中。

我为什么讲这个例子呢？我想引出几点关注来回答方旭东教授提出的问题。为什么要从中国文化出发，特别是从儒家哲学思想出发来研究这些问题呢？李先生不只是一位儒家哲学家，也是一位康德专家、西方哲学家，他的关注是很多的。李先生相信文化心理信念和价值能够积淀在脑细胞中。因此他大概觉得承载着我们的文化和思想的脑细胞、脑结构中的物理化学的东西，一定跟美国人的或者法国人的不同，最终是可以“科学地”测试出来的，当你的科学足够发达的话。而且这里只需要你的脑，不需要身，就能办到，所以他只冷冻了头颅。这是一个很有意思的案例。事实上，银丰生命科学研究院现在已经存有21具志愿者的冷冻人体，但他们都是全身冷冻，而不是像李先生那样的头颅冷冻。在美国和俄罗斯，2/3的是头颅冷冻，只有1/3是全身冷冻。我们询问银丰的管理者为什么21个志愿者全部要求全身冷冻而不是头颅冷冻？回答是我们的文化还是要全尸的，不相信换头术。我想，大多数中国人可能不像李先生那样相信他们的“心”或“魂魄”完全存在于头脑之中的。这就涉及不同文化的哲学研究，需要从中国文化思想出发来研究这些问题。

人体冷冻术产生了迫切的伦理问题，牵扯到道德标准、死亡标准。现在科学界对于死亡标准仍有极大争议，临床死亡标准应该是心肺功能丧失还是脑死亡？冷冻复苏术应该按什么样的死亡标准进行？在不同的死亡标准之下，相同的做法可能就有杀人嫌疑。所以这类事已经跟现在的生活直接相关。当然银丰公司不存在法律问题，他们是按照我们国家法律规定的死亡标准来进行的。但在实际上，如果为了复苏的效果更好、复活的可能性更大，那么最好就在人还没有“死透”的时候进行冷冻，估计复苏成功的可能性更大。但那样一来，就是活着冬眠而不是死后冷冻了。大家知道有些动物有冬眠，它并没有死，而死亡冷冻复苏术必须得是人死了以后才能进行。再有，对于死后冷冻科学界的争议非常大，大部分科学家还是认为冷冻复苏是胡扯。且不说未来能否治疗绝症，仅说人死了还能复苏，他们就觉得不靠谱。但也有一些科学家认为，科学就是在不断突破，过去认为绝无可能的事情，不也有一些实现了吗？怎么就敢断言未来不可能复活人呢？我们现在先试一下把人体细胞保护好了，将来没准就能复苏呢。法律也介入这样的议题中，不同的国家，法律也不同。

银丰生命科学研究院现在是完全按照遗体捐献、科学实验来进行的，不是按商业运作，而是有兴趣才申请成为一个志愿者，它有一个志愿者协会。他们也没有去高调宣传，担心宣传可能会引起一些社会争议或其他复杂问题。就资源分配而言，我想，没有任何国家会认为这件事应该用纳税人的钱来进行，比方说我们觉得方旭东教授具有很高的中国文化价值，我们就用纳税人的钱来把他死后的尸体冷冻起来，以求将来把他复苏，这恐怕很难得到合理辩护。然而，另一方面，假如法律禁止任何人去用自己的钱来进行冷冻复苏，好像也过于霸道。人家自己愿意出钱，凭什么一定要禁止呢？但这里可能涉及家庭资源合理分配的问题。假设方教授说，你看我做中国哲学，多么重要啊，我们家应该出钱把我的尸体冻起来。方太太说，我辛辛苦苦支撑家庭，贡献这么大，应该先冻我的尸体。除了经济大鳄家，每个家庭都没有足够的资源把每个人死后都冻起来，应该如何选择呢？

我无法完善回答方教授提出的问题，但我想用这个例子来说明，我们每个人都生活在一个文化当中，从小到大潜移默化，已经深深带上了一个文化的基因和价值。面对当前的形势，当前的科技发展，怎样做出合适的决策和制定合适的策略？在国家层次，地区层次、家庭层次、个人层次，都有涉及，都需要回应。这些事当然不只是高科技的工作，只需要科学家工程师来做，而是需要我们人文学者以及每一个普通公民的关心和思考，并且同我们的儒家文化密不可分。谢谢！

方旭东：刚才范老师解释了一下，但其实我没有太听到我想要的回答，没关系，你还有时间。而且他刚才讲到高科技，太高了，比如我们普通人根本没想到冷冻器官这回事对吧？实际上我想生命伦理学如果对普通人有那么大的意义的话，它必然是离我们没那么远。

所以接下来我想问邓老师，邓老师是我们这几个人当中在医科大学工作的，而且据我所知，你也是一个作者。你能不能给我们介绍一下，因为范老师刚刚讲的高科技太高了，就好比说吃龙肉的问题一样，我们现在讨论说吃龙肉到底有道德还是没道德，太远了。但我相信邓老师平时接触到的，应该是日常人生老病死这个过程当中会遇到一些所谓的道德的难题，伦理的纠葛，这方面邓老师给我们介绍介绍。

邓蕊：好的，大家好。介绍日常性之前，刚才刘主编也介绍了沉重性，范老师以娱乐性、有趣性为主，给我们介绍了一个人体头颅移植及人体冷冻的事。我想集中在日常性上做一点讨论，在日常性之前，我接范老师这个例子再多说一点点，我觉得范老师这个例子也特别有趣，你说它脱离日常吗？它其实一点也不脱离日常。身体冷冻这个事儿，刚才范老师提到有一点不同，在西方国家三分之二的人都选择的是只冷冻头，在我们这儿所有人的选择都是全身冷冻，为什么会有这种差别？早晨我们从酒店来会场的路上，正好也提到这个事儿，范老师意思就是说选择只冷冻头的人，将来如果能够复苏的话，他可能就会接受他这个头安在自行车上都是可以的。人体冷冻其实和身体移植是密切关联的，现在的器官移植多是单个的器官移植，心脏、肺、胰腺、肝肾等等，有单个的器官移植，那么未来可能会有身体移植，就是全身移植，术语应该叫“头身异体重建术”，就一个头、一个身，分属不同的躯体，把它俩重建成一个新的躯体。

其实人体冷冻和全身移植是密切联系在一起的，它能够和日常联系在一起，为什么中国人要选择全身冷冻，这就是儒家文化的一个影响。我们中国人对于全身，哪怕是人离世之后，也要留一个全部的躯体在才能够入葬。在若干年前在医疗上还有这种可能性的时候，比如说有些患者截去了胳膊或者腿，但患者手术之后死亡了，要拉走要入葬，家属都是非常希望、想尽办法能够把那些断肢从医院拿回来一并入葬，因为他们觉得这样这个人才是全的，哪怕他不在世了，他也是一个“全”的。当然现在这些东西都不允许拿走了。但是在传统观念中，我们老百姓还是希望能带走。哪怕就是像我前年带我儿子去拔牙，拔完之后他给我提了一个要求，悄悄把牙拿走，我说你要那干啥？他说那是我的牙，我要把它保存好。我不知道他一个现代高中生，这种想法是怎么来的，我没有再多问他，当然我也拿不走，这些东西都带血的，是医疗废弃物，不能从医院带走了。这个就是身体移植涉及的，我们今天一天都在谈论的，涉及人的同一性问题，这样一些比较复杂的哲学话题，这些我们在白天学术研讨会的时候，已经讨论了很多。

谈到日常医疗中的伦理问题，确实范老师讲的冷冻术、换头术、身体移植，包括我们书中的还有很多高科技、新技术、基因编辑、基因治疗等等，这些问题，当下可能是还没有办法实现，成为现实，但是对它们进行伦理思考是特别有意义和有价值的事情。我们如果把科学技术比作飞驰在高速公路上的一辆车的话，伦理学就是这辆车的刹车，车它可以往前跑，但它不能没有刹车。科技飞速发展，必要的时候，伦理学就是要让它慢一点，在感觉好像有问题、不太对劲的时候，让它慢一点，甚至停下来想一想，再往前走。

在离我们更近的这些日常诊疗，就有更多的医学伦理实践中的道德问题，就是我们今天读书会的主题，“医疗呼唤道德”。医疗讲得更多的是临床诊疗，在临床诊疗中，我们就不说这个医生该有什么样的道德，我们站在一个患者公众的角度上，在选择医疗的时候，面对疾病问题的时候，出现在我们面前最多的就是抉择问题、决策问题。比如说我今天不舒服，这个决策就产生了，明天要不要去看一下？我明天去哪看？去家附近的二级医院看，还是更远一点的三甲医院看，我去医院找哪个医生看，看完之后这个抉择就更多了，看完之后如果有问题，是个结节，是个囊肿，如果检查出这块区域介于病和非病之间，还要进一步做检查，进一步做更多的决策，这个决策就更多了，比如要不要再穿刺一下，拿个活检，确定一下它的性质。确定完之后更多的决策你是要选择什么药物治疗，保守治疗，还是积极地要给它来一刀。

抉择问题、决策问题是我们公众老百姓每天都要面临的问题，在医疗的诸多问题中，医疗决策就是一个大事。这部分内容在范老师书的第一部分“医疗决策”里面就有很详细的论证。在这个决策中，我们中国传统文化下的医疗决策和西方国家就有特别大的不同，范老师把它称为家庭主义的伦理学。简单来讲，中国病人的医疗决策就是以美德为目的、以家庭为本位、以实践为路径的一种家庭共同决策的模式。也就是说在我们这里一个人生病了，他不是一个人生病，比如我生病了，我老公肯定不会不闻不问，我说我今天不舒服，他肯定会说你去看看，你看这结果怎么样，什么问题，检查单子我明天给你取，你不要跑，你休息。他一定会特别多的关心。包括我的孩子，我的父母，只要他们知道我生病了，都会专门从方方面面来关照，远的会打电话，会微信视频，关系近的距离近的就来了，来照料你，给你做饭，帮你带孩子，来自方方面面的这种家庭的关怀和照料。在这个过程中大家会一起商量这个病该怎么治，是否需要换一家医院，到北京、到上海、到什么地方，再去好好地看一下，这些都是由家庭共同决策出来的。在病人的治疗过程中，家庭照料病人的义务，似乎是不需要证明的。我刚刚说的每一个家庭成员都会站出来，在你生病的阶段，替你承担你原本的那些义务，你的工作，你的家庭，带孩子，方方面面。这个决策过程和照料义务，是和西方特别不一样的。社会发展到今天，西方个人主义的思想已经好像在我们中国内地年轻人中也特别多被接受了。但是被接受好像更多是在其他方面，比如说年轻人的婚姻、就业可能更加自由主义一些，但是在医疗领域，一旦要做医疗决策，可能无论你多么现代化，接受了多么多的个人主义的影响，这种家庭的关爱都会在医疗决策里马上就把你包围起来。

近期有一个网上特别热门的“我妻之死”，加拿大的一个人发的一篇热文，后来有更多的内幕和细节爆出，咱今天不评论其中真假，就只说一下他的妻子治病到死亡的过程中的一个决策环节。他妻子在临死前两天，医生问他妻子，你之前吃了8天的靶向药是无效的，你的基因检测结果出来了，你是另外一种基因类型，但那种基因类型我们现在没有药，所以说我们现在没办法治你。你要不要pass away。医生会直接跟病人说你没救了，你要不要放弃。我们假设这个男的写的这个东西是真的。在西方国家，在加拿大，医生就会直接问这个病人，这个病人临死前两天她的状态大家能想到吗？极其痛苦，极其衰弱，她是肿瘤病人，肿瘤病人到晚期状态极差，接受了那么多放疗、化疗等等，非常虚弱，在我们中国肯定不会有医生直接会跟她谈任何治疗方面的决策，这个时候都是跟家属谈。但是在西方就是直接问病人，这位病人在头一天还在跟她丈夫发信息，说我们不能放弃，一定要坚持，一定要坚持，一直跟她丈夫发信息，但是第二天就是因为她得到了医生明确的信息，我们现在没有药，你之前吃的靶向药是无效的。加上医生明确跟她说你就最好进入临终状态，她一下子就意志崩溃了，然后她就马上答应了医生，她说好的，可以放弃。然后她丈夫在旁边就拉扯医生，跟他妻子说你不能放弃，你要挺住，你要坚强，我们还在继续想办法。医生你不能给她那什么，医生根本不理他，医护人员医疗组就过来，给她加大了吗啡的用量，让她陷入几乎昏迷的沉睡状态。两天之后这个病人就离世了。

这样的临终病人，西方的医生都会认为她是有意识的，她头脑清楚，她能做决定，她会说话，我们就要尊重她的意见，你家属再哭再闹，再不同意，我不理你。估计在中国这是不可能的。这就是我们医学伦理的日常性的决策，这样的难题，在日常诊疗工作每天都发生，我就先说这么多。

方旭东：邓老师给我们讲了特别具体的例子，我觉得特别有意思。之前我们让范老师明确说说他的中国生命伦理学有何特殊，刚才邓老师实际上已经在帮范老师在解释了。

今天我请的陆丁老师，据我所知，非常酷的一个人，而且早在差不多20年前，他就翻译了《101个道德难题》，就我孤陋寡闻的了解，这本书当时在中国应该是非常前沿的，出版是2005年，我在刚出版不久就看到了，我自己从里面学到很多东西。实际上那里他介绍的更多的，包括刚才邓老师讲的例子，就是医生决定告诉病人自己，但是好像邓老师言下之意，咱们中国不这样做。所以如果我们上升到一个原则，这个病人的知情权，甚至在中国这边就可以有所不同？假设范老师的意见也是这样的，医生是告诉家属就行，病人没必要通知，你同意吗？

陆丁：对，我当然是不能同意的。我不是做医学哲学这方面的，甚至说我是完全的外行。经过方老师介绍我了解到范老师的研究，对于所谓“病人不具备知情权”这个说法，我是完全不能接受的。后来读范老师的书，我不能说被范老师说服了，并没有，但是我觉得在儒家伦理里，确实看到了更多支持这种判断的可能性。就是说我可以更多地从儒家的角度，或者从范老师的想法，在东亚地区，按照现在的实践活动所能够承担或者承载的伦理上的考量，特别是关于什么是一个好的家庭，或者什么是一个最好的家庭去做的好的医疗活动，对于这些我觉得还是有了更多的理解。而且我觉得确实对我们理论上有相当大的冲击，包括个人主义的问题。

然后我正面回答这个意见。范老师确实没有说服我。包括邓老师刚才讲的例子，我觉得既然患者是清醒的，那么就仍然可以被认作是一个有完全行为能力、可以为自己的决定负责的人。在这种情况下，你的第一通知人当然是患者。确实，后边关于完全忽视她丈夫反应的情况，可能我们现在觉得非常残酷了。但是在我看来，如果患者已经做出了决定，那么他的配偶的意见其实是没有权重的，除非他的配偶同意他的决定，因为应该设想当清醒的患者做这个决定的时候，作为自知有配偶的人他已经在他任何合式的权重下考虑了他配偶的意见了。而且，我想说一个非常粗暴而且非常耍赖的一个想法：确实，这个故事讲得非常残酷，但是它的残酷性不是在于医疗决定，不是因为医院的这样决策制度，而是在于这个事本身，在于有一个人得了绝症，在这种情况下，没有一种决定是不残酷的。换句话说，你不能因为它导致了一种残酷的决定，你就说按照这种伦理准则去执行的这种医疗实践是有问题的。

此前我曾请教过邓老师一个问题，因为邓老师在讨论的时候说了一个我觉得特别有意思的事，她说我们在国内经常看到，如果患者主动去寻求治疗，家属往往是支持这种行为，如果患者拒绝治疗，家属会阻止这种做法，只会劝说他去接受治疗，这里面有一种非对称性。

如果我们去分析理由可能有很多，我觉得特别有意思的是，我问邓老师，她觉得这样一种行为在儒家伦理的视角上对还是错？因为就这种行为，因为有些患者从医学上来讲没有救——你的例子就是这么举的，他在医学上其实已经没有办法，但是当这个患者仍然（就按照我们的说法）非理性地去寻求治疗的时候，她的丈夫仍然支持这种行为，甚至把自己的房子卖掉。邓老师承认这个行为是非理性的，但是她认为儒家伦理可以支持这种行为，特别是支持丈夫对妻子的支持，我的理解就是在这里面确实有一种家庭的温情。当你非理性的时候，当你变得从某种意义上疯狂的时候，这是你的最后一根稻草的时候，有一个人支持你，有一个人不管理性的决定是什么去支持你，那么对患者来讲，至少在心理上是一个巨大的安慰，对吧？这当然是非常温暖的。但儒家伦理在这儿，好像跟西方伦理学产生了一个区别。

一方面如果从学理上来讲，西方伦理也不是这么理性，除非在功利主义或者在后果主义框架下，我们才会做一个绝对的判定，说丈夫这种行为或者妻子的这种行为是不应该的。我觉得更重要的是，这种温暖在伦理上真的有价值吗？我就想问这个问题。为什么呢，因为我读了范老师的书，里面有一个很有意思的事，也是让我炸毛的那个例子。一个母亲还有6个月的生命，母亲想安乐死，问题是儿子应不应该同意母亲的要求？然后范老师说其实儿子应该去寻求舒缓治疗或者安宁医疗，有点像临终关怀，以减轻病人的痛苦为目的，而不是治愈这个疾病为目的的治疗活动。但是我觉得范老师有一个让人超级炸毛的论证，他说母亲在这个时候应该因为重视家庭的价值而坚持活下去。这个事为什么会让我炸毛？因为你等于是要求一个已经生病，而且没有办法坚强的人，去强行坚强和勇敢。这里有个平行关系：如果在儒家的框架下，我们是可以做这样的事情，在西方的框架下，我们也可以做类似的事情。

也就是说，既然你那边可以要求母亲勇敢，那我在这边就当然可以要求一个被疾病摧毁的患者理性，这个地方是完全平行的。然后，前一个例子里的温暖不见了。当然我在这没有结论，但是我的直觉就会觉得，这种温暖大概率是不能算作一种德性，如果是德性伦理学的框架，那么这种温暖，可能在伦理学的框架下没有办法得到一个正面的解释。我在某种意义上，我听懂了邓老师的评论，而且我服膺邓老师的评论。就是说，温暖真的不重要吗？我觉得温暖很重要。温暖，至少从福利福祉的角度来说，确实是患者的一种福利。再回到理论的问题上，我就想问，在什么框架下面，这种温暖能够得到正面的解释？现在我们对儒家的解释，我们有义务论的儒家、有德性论的儒家，范老师的理论是综合性的儒家。但是在任何一个框架下面，我现在都看不到温暖可以得到正面的解释，我很期待在儒家的框架或者新的框架上，此类的问题，以及所有那些在合理性和理论中不能得到完全接受或者承认的这些正面的东西，仍然可以得到一个理论的解释。

我觉得范老师的书很有意思，和我读威廉斯的书很像。如果说非常粗暴的话，有点老奸巨猾，如果说正面的话，他其实问题考虑得非常周到。范老师有立场，但是他的立场其实是非常复杂的，可以适应很多可能情况的挑战，里面有很多潜力去可以挖掘，这个是特别的明显的地方。

另外，我觉得范老师的这本书，在我读到的书里面，可以说是离我们最近的。

邓蕊：因为陆老师明确说到我讲的这个问题了，我就简单回应一下。陆老师刚刚提到一点对病人是有价值的，当然病人能感受到温暖，这是对病人的价值，那它还有什么其他价值呢？对提供温暖的这一方，家庭、家属、家人有没有价值呢？比如我给我的父母亲临终的时候提供了温暖，我觉得对我是一种成长，是我德性养成的一种实践路径，这其实是范老师提出来的。我们的家庭主义，就是我刚刚说的是以美德为目标，以家庭为本位，以礼仪实践为路径，那么什么叫礼仪实践？礼仪实践渗透在生活中的方方面面，我们每一个人日常或大或小的做事上，我在做这个事儿的时候，我在关心我父母生病的时候，这就是一种礼仪实践，在他需要我帮助的时候，提供了语言的帮助、实际的帮助、金钱的帮助，都是一种礼仪实践，在实践过程中我成长了，我成熟了，我对人生有了更多的理解，我最终可能拥有了越来越多的仁爱的美德，勇敢的美德、克制的美德，我会克制我的害怕、恐惧，我会变得更有爱、更勇敢、更坚强，我觉得这对我也是一种价值，所以说它温暖的价值是两方面的。

再举一个我个人的例子，2022年的时候，我的右肩因为搬东西，肌腱撕裂，保守治疗了快一年的时间，不得已，必须去做手术。2022年8月底9月初，我去北京做这个手术，当时疫情还在，北京的医院不让陪同，家属来了也不让进医院。我其实是一个挺个人主义的人，虽然在理论上我支持范老师的儒家家庭主义，我也希望能够学到很多，但是我自己特别独立，特别理性。我家里我父母我公婆我爱人特别担心，说这可怎么办，你一个人去了，你做手术，谁给你签字？我说我自己不能签吗？我一个学中医的，还在医科大工作，我自己难道不能签吗？当时觉得我老公特别矫情，他很不舍地看着我，说谁给你签字，手术后谁照顾你……大家都说孤独有10个层级，一个人吃火锅，一个人看电影，最高级的孤独好像是一个人去做手术，我都是经历过的，其实我自己一点不觉得孤独，一点也没觉得我老公对我不好，完全没有往那边想，我就觉得环境就是这样的，你没办法，不是你不爱我，但是我不知道他内心竟然一直有愧疚。我9月5日一个人出院，右臂架个巨大的支具，我一个人就坐着火车回家了。到了国庆节的时候，我爱人突然送我一个崭新的手机，我说你为什么买手机，我这个手机才用了一年多呀，你为啥给我新买一个手机？他说，你去北京做手术，我都没有陪你，就当是一种补偿。我觉得真的特温暖，其实我都忘了这个事，我也从来没有计较这个事。

这对我是特别有价值的，我会觉得我自己做得特别不好。我母亲住院做膝关节置换术，我都很少去看，住了五六天医院，我觉得我弟弟也在，我爸爸也在，我就每天开会上课，晚上才去医院转一圈看一下。我老公就批评了我好几次，说他们从县城来到省城住院，你就不能多陪一下你父母吗。我说自己的父母，都不会介意的，父母那边好几个人陪着呢。我觉得对我是一个温暖，对我是有价值的，我觉得对方提供的爱，他个人的那种美德德行，也让我特别钦佩和羡慕，我觉得跟我老公相比，我真的是挺欠缺某种德的，他对父母、孩子、亲戚什么，各方面在礼仪方面做得特别周到，我就要差很多，我就觉得都是一家人不会计较，但是他觉得计较不计较，该我们做的我们要做到。这就是我的回复。范老师您可以接着。

方旭东：太好了。邓老师用自己切身的例子解释了温暖的价值，不知道陆丁有没有被说服。范老师你们要补充吗？没有的话那我就先说一些。刚才讲到温暖这个话题的时候，我就想到一个例子。学中哲的都知道《庄子》里的那个例子，“与其相濡以沫，不如相忘于江湖”。刚才陆丁也提到，这种温暖有什么特别的价值吗？邓老师的回应差点就说服了我。我们都知道在中国历史上，汉代以孝治天下，当时出了一堆孝子。然而随之也有很多极端的例子，比如《二十四孝图》里郭巨埋儿之类的。让我不禁想到，如果我们仅仅是要比赛所谓的温暖或者美德，是否会再次出现二十四孝的例子？比如明明知道病人治疗是无效的，仍然要花大力气、大代价去治疗？比如复旦大学于娟的例子，我相信她的丈夫和她之间绝对是充满了温暖的，但是这个例子给人的直觉不太对味，在明知道治疗无果的基础上，仍然选择倾尽所有去非理性地、疯狂地治疗，是不是代价太大了？

范瑞平：大家可以听出，我们这里有两种不同的伦理学。陆丁跟旭东的可以叫作“差点伦理学”，差那么一点儿。邓蕊的是“例证伦理学”或者“叙事伦理学”。邓蕊的伦理学，你可以听出是活生生的、饱满的、也是常识性的，因为它是生活的；而旭东和陆丁的伦理学，哲学概念钻进去了，但转不出来了；就有点像刘总编一开始提到的现象，一头扎到理论的沙堆之中出不来了，也就是我们俗话说的钻牛角尖。

方旭东：所以就是说，如果不同意卖房子（治病）就是属于钻牛角尖？你是不是这个意思？

范瑞平：好，我们来好好讨论一下这件事。陆丁兄追问：在什么框架下，儒家的家庭决策“温暖”能够得到一种正面的解释或辩护？他认为儒家伦理学做不到或没有做到这一点。我想，我们只有紧密联系临床决策的实际、在一种比较的框架下才能做出正面的解释或辩护。

我相信线上线下的朋友其实都很容易知道，我们在实践中的医疗决策，无非几种重要的不同情况。第一种是病人非要选择一种不合理的治疗，但家属和医生清楚另一种治疗更合理。比如说，病人本来不应该做手术，而是应该吃药、进行保守治疗，但病人希望快刀斩乱麻，立即进行手术，一了百了。在我们这个文化的儒家家庭主义决策模式下，家属很容易跟医生配合，一起说服病人接受吃药而不做手术的决策。然而，在个人主义决策模式下，这种说服工作就不会那么自然、容易、顺理成章。这是我们对家庭“温暖”的第一个辩护。

第二种情况是患了不治之症的病人要求很不合理的进取性临终治疗。但是这种临终治疗是明显多余的、过分的，实际上就是过度医疗。医生也明白，但医生不管是出于什么目的（是病人的要求也好、还是医院的收入也好），他就去做了。不少家属出于邓老师和陆丁都讲到的对于生命的最后一点点期盼、一点点安慰，既然病人自己一定要做、要忍受这个痛苦、非要做这种治疗，也去迁就了，不惜增加家庭的巨大经济负担。但是这种情况，也不能说明儒家家庭主义“温暖”所体现的合理性就一定少过个人主义的合理性。因为在家庭主义模式下，至少还是有一些家属（哪怕是少数）出于对病人的最终的关心，在知道进取性治疗徒增病人痛苦、没什么正面价值的情况下，能够勇敢地去说服病人放弃无益的治疗，改为舒缓照顾。如果是一个完全个人主义模式的决策，大概这种可能性就更小了：我自己说了算，我自己掏钱，我就是要治，必须给我坚持到最后一刻，不惜一切代价。我仍然觉得这种家庭主义的温暖性对比个人主义，合理性至少不会更少。

最后一种情况就是医助自杀和主动安乐死：病人请求安乐死，子女怎么办？我论证儿子或者女儿要是同意妈妈的安乐死请求，那就是不孝，这可能是陆丁兄看我的书最炸毛的地方。但是我们不能忘了现在的一种普遍情况：现在八九十岁的老人甚至七八十岁的老人都是从非常艰苦的生活环境中走过来的一群人，刚刚过上了较好的生活。根据我在临床的观察以及我读的相关文献，他们绝大多数跟西方的个人主义病人很不一样的。他们一方面求生欲望非常强烈的，另一方面又带有儒家文化的家庭主义、关系主义非常强的特点，那就是我不要给子女添麻烦。这实际上正是好多人从心底里反对现在把主动安乐死合法化的一个主要考虑。如果主动自愿安乐死合法化，那么在我们这样一个视对方为重、视子女为重的儒家家庭伦理的氛围下，不少老人就会很容易产生一种心理定式，那就是既然安乐死已经合法，已经合理了，我已经是不治之症、临终状态，那我就应该赶快要求安乐死，赶快给子女减轻家庭负担甚至减轻社会负担，一死百了。因为我们的立法功能，实际上同时还起着一种教育功能。

当然，我不能排除确有少数父母要求安乐死并非出于这样的心态，而是完全“理性的”“自由的”“自主的”决定。所以，在一个系统的理论层次上，我应对不了陆丁兄的挑战。但我想，联系我们的临床实践的具体情况，通过比较家庭主义与个人主义决策模式，我们还是可以呈现前者的温暖性和合理性。我记得苏格拉底好像说过，最终的哲学智慧其实就是常识智慧。但这种常识智慧，又取决于是哪一种文化的常识智慧。是不是有一位存在主义哲学家说过：其实每个人生下来已经是你最大的不幸，所以你这一生的最大意义就是寻求死亡以及决定何时自杀。我相信儒家的伦理学一定跟这样的信念大异其趣，因为家人给了我们生活的意义，而这种意义势必体现在共同决策之中。

方旭东：范老师把我和陆丁已经判为“差点伦理学”的这一类，所以我刚才就努力地在想，我们这个“差一点”到底差在哪里，但现在还没想清楚。实际上刚才范老师讲温暖，比如说年迈的父母亲，他主动请求安乐死的一个可能的原因，是出于照顾，为子女着想。如果这是真的，那么作为父母，作为老人，这难道不是他们的一种美德？这就好比说，当丈夫为了妻子能够尝试各种可能的治疗方案，可以把家中仅有的房子都卖了。当我们在感动这个丈夫的时候，觉得他体现了一种爱，体现了一种美德。为什么父母亲同样有一种舍己，来照顾自己的下一代的时候，这种美德我们不能接受呢？又好像不能成全这种美德，是不是在这里面有某种内在的不融洽。我就是在这一点上没想明白，可能差就差这么一点。

陆丁：我“自证其罪”。如果我来反省我的想法，我觉得范老师有一点说对了，就是我的理论兴趣大过伦理兴趣。我如果做伦理学，那我可能关心伦理学理论胜过关心具体的人得到福祉。虽然我可以在理论中给他一个福祉，或者说承诺一个扶持，但是我可能，确实没有那么感兴趣，一个具体的人是怎么得到具体的福祉。这个是没办法否认的。只能说这里有一点可以原谅的地方。就是因为伦理学我觉得有个前提，就是大家或者至少足够多的人是有基本的善念。这个基本的善念，就是所谓的“对别人好”，“我希望别人能够变得更好”。我的兴趣是对这个“基本善念”做“澄清”。就是说，虽然这话已经是这么说了，到底怎么算是好，怎么才算是将这个家庭变成一个更好的家庭，或者幸福得到实现，或者患者的福祉得到实现。什么意义上我们做什么样的决策，让谁去做决策，什么样的程序。我们要怎样去要求这个角色，才能够使这个家庭以及这个患者变成一个更好的人，哪怕你不关心他怎么治病，只关心他成为一个更好的人。可以看到，这些初看上去属于“理论”或者“概念澄清”的问题，其实不过是实践问题的具体化。确实，我承认理论兴趣和实践兴趣确实差别很大，而我自己也确实属于那种更关心理论问题的哲学家。但是我不觉得我的兴趣跟实践是完全无关系的。从我个人的兴趣出发，我其实也希望能听到一个论证来告诉我说，为什么在某些特定的情况下，或者，至少在某些特定的情况下，关心这种所谓的理论或者是标准问题，一定会导致我们在实践中产生某种恶。或者，反过来看，我们在什么意义上，以及会在什么时候，需要遏制这样一个冲突。……我这么问，并不是质疑地问，而确实是因为我自己没有想明白。所以，确实，我承认，我不是个ethical的人。

邓蕊：刚才陆丁老师希望看到一些理论的证据，确实不管是伦理学还是哲学，讲究的就是一个辩护论证，不管从正的方面去辩护，还是反着去辩护，我们不能论断说就得这么做。我们的结论是说以家庭为本位，范老师500多页的书，它里面就全是论证，全是理论论证，它有来自儒家丰富的理论资源来证明怎么样做才是家庭本位目标的，整本书正是用一个又一个的例子，不管是临床医疗决策、器官移植、人体冷冻术还是换头术，通过一个个例子来论证儒家对于这些事情的观念。理论论证非常重要，这本书里已经有特别丰富的理论论证，也正是这刚才陆丁老师说的“十分周全”的论证。我为什么会17年跟随范老师的研究路径，就是我深深被范老师特别周全的学术方法和论证方法所吸引。从实践上来看，我可能也不是特别赞成里面的某种观点，但是他的论证已经把我说服了。我觉得论证特别重要。范老师的论证如果不能说是密不透风，那也一定是特别周全的。我2007年在北京大学医学部参加教育部临床医学人文师资培训班，第一次认识范老师。范老师是我们班的授课老师，那个班上的很多学生，都成为范老师忠实的追随者一直到现在。刚才范老师说创建了“建构中国生命伦理学”学术研讨会。这个会是一年一届，今年是第18届了。我在山西太原承办过一次，我从2009年在香港的第四届开始参加，后来几乎每一届都参加。总而言之，理论论证在书里面都有。       

陆丁：我有一个好奇，如果器官移植失败的话，会有患者要求把移植的器官拿走再去火化的么？

邓蕊：这几乎是在现实中没有可能性，因为器官移植是多盲的，捐献者的家人并不知道器官捐献给了什么人。

陆丁：但是患者肯定知道，就我的意思是，比如说A做了一个器官移植，他得到了B的器官，然后如果手术失败的话，A就去世了，然后这个时候A的家属有没有说火化的时候不想要这个器官比如心脏。因为知道心脏不是A的。您遇到过这个情况么？

邓蕊：这个我不知道，会不会把这个外来的心脏取出来，我还真没有了解过。

方旭东：我还是想追问一下范老师，你是基于什么考虑觉得有一个中国的生命伦理学。

范瑞平：旭东兄确实非常尖锐，抓住不放。我想先回应你刚才提到的问题：如果父母真的有强烈的安乐死愿望，这个愿望可以很符合他们的美德，子女为什么不接受呢？大家知道有一本书，叫做《中国文化要义》，是当代新儒家梁漱溟先生的著作，他说受儒家影响的中国伦理的一个最大特点，就是在基本关系中一方以对方为重：例如父母以子女为重，子女以父母为重，甚至“眼里只见对方不见自己”。因为我们每个人都很容易自私自利，更多关注自己的利益，所以儒家的这种道德召唤不但是温暖的，而且是重要的。儒家认为，在这些最重要的人际关系中，你有潜能使你不一样，你可以更多地考虑对方，而不是更多地考虑自己，这样才能更接近真正的天理天道，更具有美德。旭东兄认为，丈夫为了妻子的利益能够尝试各种可能的治疗方案，可以把家中仅有的房子都卖了，这是儒家美德；同样，子女为了父母的利益也可以接受其主动安乐死的要求，也应该是儒家美德。但问题在于，主动安乐死不符合父母的真正利益。陆丁兄认为，儒家需要给出“利益”（或“善”）的定义，从而能够告诉我们究竟什么才是病人的“好”，推出怎么做才符合病人的利益？其实儒家是有说明的，如《尚书·洪范》中讲的“五福”（“寿”“富”“康宁”“攸好德”“考终命”），就是个人的利益或福祉所在。但是，它们需要在具体情况下得到综合平衡，特别是当它们不可能全都得到满足甚至它们之间发生相互冲突时，怎么办？这样一来，就无法满足陆丁兄和旭东兄的理论追求，因为儒家可能又回到了邓蕊的“例证伦理学”或“叙事伦理学”，而不是他们想要的系统的（演绎的？）理论伦理学。因此，在我看来，他们的伦理学是“差一点的”——因过分追求理论智慧而差了实践智慧。

方旭东：大家可能感觉得到我们四个人分成两拨，恰恰表现了一种争鸣。就我个人来讲，这本书他处理的问题特别多，是他几十年研究之功。总共有21章，好多章都是单篇论文。21章处理的就是21个议题，涵盖面非常广。而且我觉得范老师这些论文还有一个很强的特点。有非常强的英文学术规范，会有非常详细的先前研究的介绍。其实很多文章就是在对既有观点的讨论，所以我觉得这本书对生命伦理学，或者说医学伦理学感兴趣的人，是非常好的读物。范老师的书的好处就在于，他建立在对同时代其他学者观点讨论的意义上。就我所知，虽然我们今天好像对范老师的观点提出一些质疑和商榷，包括我们之前一整天研讨会进行讨论。这其实恰恰是范老师欢迎的，甚至他还觉得学者们批评讨论的力度不够。所以今天的活动之后，我相信肯定还会有关心这些议题的读者和伦理学界的同行，如果对于这二十一个议题进行推进的话，范老师的书是很好的讨论的问题。

范瑞平：这本书本身就像旭东兄总结的，其实是一个探索的开始，而不是结果。客观地说，相对于西方哲学界伦理学界，我们的哲学界和伦理学界对这些问题的探讨十分不足。但是有一点，确实很重要，那就是我们所探讨的这些重要问题，其重要性不只是在于理论上、更在于实践上，因为它们跟我们每个人、每个家庭的生活及未来息息相关。总体上，在这一整天的学术讨论中，杰出的学者们向我提出了尖锐的批评意见。但在这个读书会上，我理解三位嘉宾在方旭东先生引导之下，其实也是在帮助东方出版中心来让大家认识到这些问题的重要性，让大家认识到这种书的出版跟我们的生活、跟我们现实、未来及公共政策制定具有极大的相关性。他们三位都表现得非常客气，做了引导性发言。其实包括邓蕊在内，我们的学术争论也是不少的。这样一种讨论的好处，是对这些问题研究不是特别熟悉的读者们有所提示，成为一个有用的引导。大家如果有兴趣读这本书、或者其中某些章节的话，欢迎和几位老师以及我本人联系，进行进一步的探讨，也将是对我们的学术探索的支持。谢谢！

刘佩英：今天的读书会非常精彩。提问很有针对性，回答也非常深刻又有趣。我对书的内容也稍微有点熟悉。但是在这方面其实平时了解不够多，理解得也很肤浅。今天在几位老师的引导之下，确实让我对医疗伦理学、生命伦理学和儒家思想等，包括中西方对比的思想，更加有一种切肤的感受。像邓老师和陆老师举了很多的例子，包括自己的例子，实在是太好了。这本书其实还有更多的话题，今天可能讨论更多的是安乐死或者临终关怀方面的道德理念以及实践做法的一些探讨。这个书除了家庭的决策、亲人的关怀和温暖伦理，还有很多整个医疗界伦理技术的探讨，包括基因治疗、性爱机器人等等。我发现里面的内容还是非常宽泛而广阔的，并且是每一个话题都值得像我们今天这样至少花两个小时来探讨。今天也想代表我们在座的各位，再一次感谢四位嘉宾给我们带来是特别精彩的分享。我们今天第四期东方读书会活动就到此结束，谢谢大家。