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1米85、200斤,33岁男子惹上严重脂肪性肝纤维化
才33岁,怎么就会惹上严重的脂肪性肝纤维化?
谷丙转氨酶225U/L、谷草转氨酶178U/L、空腹血糖12mmol/L……不久前,青年男子李平因上述异常指标来新华医院住院检查。
小李自幼胃口好,身材胖乎乎的,从16岁开始B超检查每次都提示脂肪肝,从不饮酒。目前,小李体重102kg,身高185cm,体重指数(BMI)29.8 kg/m⊃2;。
入院后检查发现:肝脏瞬时弹性成像技术(Fibroscan)检测Cap值:349(提示重度脂肪肝),E值:9.1(大于正常值6,提示肝硬度增加),于是进一步做了肝脏穿刺病理检查。
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结果提示:脂肪变80%,纤维间隔形成F3(纤维化分为1-4级,4级即为肝硬化),最终诊断为“代谢相关脂肪性肝纤维化,2型糖尿病”。
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小李看到这个结果,一下子就蒙了,“我年纪轻轻,怎么就成了严重的脂肪性肝纤维化?”
同样,前几天55岁的赵女士进行腹腔镜胆囊切除手术时发现肝脏呈弥漫结节改变,确诊为代谢相关脂肪性肝硬化,她自己也觉得很纳闷,“只是稍微有点胖,从中年开始B超只是提示脂肪肝,怎么一下子就变成肝硬化了呢?”
每年体检,被查出脂肪肝的不在少数,但很多人却不把它当成是病,以为只是亚健康,不会有什么影响。
实际上,在国内,随着脂肪肝发病率和患病时间的增加,“脂肪性肝硬化”已不再是教科书中的名词,而成为临床上一个个鲜活的病例。
脂肪肝的危害不容小觑,会造成肝硬化或肝癌,还会明显增加心脑血管疾病和恶性肿瘤的发病风险。
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脂肪性肝纤维化/肝硬化离我们遥远吗?
随着现在人们生活水平的提升和生活习惯的改变,现在越来越多的人患有脂肪肝,现已取代病毒性肝炎成为我国第一大慢性肝病。
代谢相关脂脂肪性肝病的疾病谱包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化以及肝癌,过去20 年我国成人脂肪肝总体患病率为29.6%。
其中,脂肪性肝炎比例高达20%~40%,而15%~25%的脂肪性肝炎患者在10~15年间可进展为肝硬化。
2021年第七次人口普查的年龄构成显示,15—59岁人口为8.94亿,按照脂肪肝的发展结果推测,这群人最终会出现800万以上的脂肪性肝硬化患者。
脂肪肝发生的危险因素包括肥胖、2型糖尿病、肌肉减少和代谢综合征等。肥胖和2型糖尿病患者脂肪肝患病率分别为66.2% 和51.8%,2型糖尿病患者中严重脂肪性纤维化患病率为15.0%。
而我国目前的2型糖尿病人数超过1亿,且呈现年轻化趋势,推算一下,仅在患有2型糖尿病人群中,存在1500万以上的严重脂肪性纤维化患者。
脂肪肝进展过程隐匿,患者在初期往往没有感觉,普通的肝功能和B超、CT、磁共振也难以发现,所以脂肪性肝硬化不是夸大其词,耸人听闻,可能就在每位脂肪肝患者身边。
如何筛查脂肪性肝纤维化?
通常认为单纯性脂肪肝的预后呈“良性”,但进一步发展会成为脂肪性肝炎,如果不能早期发现,有效干预,部分患者会沿着脂肪性肝炎—肝纤维化—肝硬化—肝癌这条路径发展,最终造成严重危害。
因此,2024年版的代谢相关(非酒精性)脂肪性肝病防治指南推荐:对于肥胖、2型糖尿病、代谢综合征、过量饮酒、无症状性转氨酶增高等高风险人群应该筛查脂肪肝和纤维化。
血清转氨酶特别是谷草转氨酶水平是监测肝细胞损害的敏感指标,脂肪肝时通常表现为轻度至中度转氨酶异常,并且谷草转氨酶(AST)通常高于谷丙转氨酶(ALT)。
然而,严重纤维化的脂肪性肝炎患者血清转氨酶水平通常在参考值范围,2型糖尿病患者即使转氨酶正常也可能合并进展期纤维化,为此不能仅仅根据转氨酶正常而排除脂肪性肝纤维化可能。
筛查脂肪性肝纤维化的方法首先是无创性的血清标志物,其中纤维化-4评分(FIB-4),因应用方便且诊断效能良好而作为纤维化的一线血清评估指标,≥1.3提示中度或高度进展期纤维化风险,FIB-4
计算方法是:
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对于FIB-4提示存在中高度进展期纤维化风险的患者,需要查FibroScan®弹性成像进一步评估,这是一种快速、安全且经过广泛验证的可重复进行肝脏硬度测量(LSM)的技术,LSM>8 kPa、大于12 kPa则考虑脂肪肝患者存在进展期纤维化的中、高级风险。
但LSM会因操作者经验、重度肥胖、非空腹状态、转氨酶显著升高以及肝脏淤血和淤胆而出现不准确的情况。
当两种及以上无创检测结果不确定、或与相关临床数据不一致、或怀疑有肝损害的其他病因时,应考虑进行肝活检以确诊并对脂肪性纤维化程度进行分期。
肝脏穿刺活检有风险吗?
说到肝脏穿刺活检(简称肝活检),很多人的第一反应可能就是抗拒,听起来好像要把肝脏挖个大坑,风险很大。
其实,经皮肤肝活检是一项非常成熟的简单操作,患者只需要局部麻醉,在B超引导下用中空的细针给肝脏扎一针。
目前肝穿刺针通常采用半自动穿刺枪,“啪嗒”一声,一秒钟的时间,肝穿刺就做好了,取到的合格肝组织长度约2cm,宽约1.5mm,对于整个肝脏来说是“九牛一毛”。
病理科医生将取到的肝脏组织在显微镜下仔细观察,并进一步做分子或蛋白检查,作为脂肪肝诊断的“金标准”。
肝穿刺活检术后的常见并发症有以下几种:
①局部轻微疼痛;
②出血;
③局部感染;
④肝脏恶性肿瘤存在随着穿刺针转移的风险。
总的来说,肝穿刺活检后严重并发症的总发生率低于1‰,是一个非常安全的操作。
因此,做肝穿刺的收益远大于风险,对于脂肪肝患者,需要肝穿时,请不要犹豫,正确面对,以便早日明确脂肪肝程度和分期,做到心中有数,并采取针对性的治疗措施。
作者:新华医院消化内科 汪保灿
原标题:《1米85、200斤,33岁男子惹上严重脂肪性肝纤维化……》
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