全民医保，“奥巴马医改”十年之战

如果奥巴马医改成功，美国就会有全民医保，将惠及2000多万国民，是过去半个世纪美国涉及面最广也最重要的立法，牵动了普通人的心，当然也触动了许多行业、团体、个体的利益。

然而，医保从来就不单单是政策问题。说它是这个时代美国人的一场意义重大的政治斗争也不为过。

《十年之战》呈现了几十年来关于美国医疗保健问题以及如何解决的争论，也讲述了美国一项重大政策出台所要经历的两党、两院并有媒体参与其中的政治斗争史。

故事，要从参议院讲起。

引子 十年之战

摘自《十年之战》

[美]乔纳森·科恩 著，温华 申迎丽 译

01

约翰·麦凯恩站在参议院议席上，伸出一只手臂示意书记员注意，而他的参议院同僚以及整个国家无不注视着他接下来的举动。

这是2017年7月28日，星期五，凌晨一点半左右，大约六个月前唐纳德·特朗普就任总统之时便已开始的一场辩论此时正值高潮。共和党人最终决定废除《平价医疗法案》，这项2010年出台的法案曾深刻改变了美国的医疗保健制度。

“奥巴马医改”代表了保守派人士对大政府的所有深恶痛绝。他们将其视为一个庞杂的体系，牵扯到税收、支出和监管，干扰了自由市场的运作，强行将资金从一个社会群体重新分配给另一个社会群体。但在该法案颁布后的几年里，将其废除已不仅仅是一项议事日程。它已然成为共和党的核心事业，成为将不同派别聚拢在一起并激发了共和党最热情的支持者的战斗口号。

而现在废除即将成真。众议院已经通过了自己的废除议案。如果参议院也通过，那么参众两院达成妥协并将立法送至白宫交由总统签署，只是时间问题。

特朗普显然急于让自己在史书上留下好名声，也许更重要的是，抹掉奥巴马在史书上的位置——特朗普无比心切，因此，他是否理解或关心废除法案将会带来的影响，我们不得而知。但废除《平价医疗法案》的影响必是巨大的。

奥巴马和特朗普

两千多万人靠着《平价医疗法案》获得了医疗保险。美国没有保险的人数已经骤降至不足总人口的10%，这是有史以来的最低比率。而且普通民众的生活在不断向好。能看得起医生、能做得起需要做的各种检查的人越来越多。因为医院账单而倾家荡产的人，变得越来越少。他们可能是罹患癌症后得到有效医治的酒店保洁人员，可能是家有患罕见疾病子女的零售业从业者——他们所有人都得到了以前从未有过的保障，而这保障突然岌岌可危。

尽管如此，即使有了《平价医疗法案》，“全民医保”仍然是一个遥不可及的愿望。数百万人没有保险，还有更多的人仍在为医疗费用而挣扎。在《平价医疗法案》生效前，一些人已经购买了相对便宜的保险，结果却看到承保的保险公司取消了这些险种——可他们明明记得奥巴马承诺过，如果他们愿意，他们是能够保留原承保范围的。他们对奥巴马和民主党人的愤怒，便是共和党能够获得国会控制权并夺回白宫，让废除《平价医疗法案》变得指日可待的原因之一。

共和党人迅速行动，采用一种特殊的议会程序，使参议院只需50票就可以通过立法，而不是通常所需的60票。党鞭清点票数让大家知道，参议院52名共和党人中，有49人投了赞成票。但是两位相对温和的共和党人——缅因州的苏珊·柯林斯和阿拉斯加州的莉萨·穆尔科夫斯基，投了反对票。她们说，她们的很多选民将会受到影响。麦凯恩的这一票，将是决定性的一票。

麦凯恩对国内政策的天然反应大多是保守的，这使他对《平价医疗法案》所带来的税收问题和各项法规持怀疑态度，而当他说到《平价医疗法案》是一场“灾难”，让他的选民“失望”时，口气跟他那些更为强硬的参议员同事如出一辙。在亚利桑那州，但凡涉及法律之事，成本会无比巨大，以致该州保费飙升，保险公司因为亏得太多而纷纷离开此州。这些问题是麦凯恩2016年第一个竞选广告的焦点，它宣扬“约翰·麦凯恩正在领导阻止奥巴马医改的战斗”。

麦凯恩去亚利桑那州接受了脑瘤治疗，而脑瘤不久就会夺去他的生命，但是自从麦凯恩戏剧性地从亚利桑那州飞回来后，整个星期他都让共和党领导人们紧张不安。作为一名战斗英雄和曾经的总统候选人，麦凯恩是出了名的变幻无常，而且有跟党的领导层背道而驰的前科。他是参议院现存的为数不多的制度主义者之一，是把“审议”和“两党合作”这样的词看得很重的人。他最引以为豪的成就之一，就是与威斯康星州自由派民主党人罗斯·费因戈尔德共同发起了竞选资金法的重大改革。

全美关注麦凯恩的脑瘤是否会影响他的医疗保健投票

相比之下，废除《平价医疗法案》纯粹是一个党派之间的议案，共和党领导人正试图让它尽快在议会中通过。通常的那些委员会无需举行听证会，其成员甚至还没来得及了解他们所需斟酌的基本内容就被要求投票。几天前在参议院辩论开始之时，麦凯恩就提出了极其明确的警告。当时他站在参议院发言席上，最近手术留下的一道长长的伤疤在太阳穴下方清晰可见，麦凯恩信誓旦旦地说：“我不会照今天这样投票支持这项议案。”

大多数共和党领导人觉得难以相信麦凯恩会在性命攸关的癌症治疗期间从亚利桑那州飞回来投出反对票，而这一票将令他的众多同事和支持者疏远他，更不必说会让一个由总统选举中大败他的人签署生效的法案得救了。周三，就是最终投票的前一天，他对政府官员说，他很可能对废除投赞成票。但几个星期以来，他一直心存疑虑。就在从亚利桑那州返回华盛顿之前，他在电话里向他的老朋友、前康涅狄格州参议员乔·利伯曼透露，自己正在认真考虑投反对票。

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投票日当晚，就在即将投票之时，副总统迈克·彭斯，作为在场的政府首席说客及有可能打破参议院平票局面的人，把麦凯恩拉到一边谈了谈。彭斯离开时脸上带着明显的阴郁表情。几分钟后，麦凯恩站在参议院议席上和民主党人开玩笑，而参议院共和党领导人米奇·麦康奈尔则和他的几个副手凑在几英尺外。根据多方说法，特朗普打电话给麦凯恩，麦凯恩只是听着，几乎没说什么。

当点名开始时，几位共和党领导人仍站在那里。离开参议院席位的麦凯恩从议事厅大门走了回来，在主席台前停下。他无法将手臂举过肩膀，这是他在越南作为战俘的五年中遭受酷刑的后遗症。他只能僵硬地伸出右手，等待书记员的注意。一时间，他看起来仿佛一位罗马皇帝，等着对某个角斗士做出生杀予夺的裁决，等到书记员抬头时，麦凯恩迅速而又急促地做了一个拇指朝下的手势。“反对。”他说。

一位民主党参议员惊得倒吸了一口气，另一位民主党女参议员向空中挥了下拳头。而在后面，在旁听席的正下方，两位民主党参议员欢呼起来，直到少数党领导人查克·舒默忙不迭地挥手示意他们安静。

在议事厅靠前的位置，麦康奈尔一动不动地站着，双手在胸前交叠，低头盯着自己的脚。麦凯恩下来，走向议事厅共和党一侧的几排座位，坐回自己的老位子上。他一次也没有朝麦康奈尔那边看。

02

这是一代人的时间以来参议院议事厅内最具戏剧性的时刻，当然也是将产生极其重大的后果的时刻之一。一年半后，共和党人在一场毁灭性的中期选举中失去了对众议院的控制，随之一同失去的还有共和党人让废止法案的立法获得通过的能力——一场10年前奥巴马赢得2008年总统大选的那天便正式开始的政策与政治之争就此结束。

当奥巴马还是总统候选人时，曾发誓要签署一项全民医疗保健法案，实现民主党人自哈里·杜鲁门时代以来一直追求的目标，那时奥巴马的话感觉就像是又一个空洞的政治承诺。奥巴马将成为总统这件事似乎仍然令人难以相信，而一个47岁的国家政治新手企图实现全民医保这样一个如此宏大而有争议的目标的前景是完全荒谬的。但是奥巴马将一举赢得大选，尽管来自其核心圈子内外的压力无不要求他放弃自己的竞选承诺，而他却说话算话，立即着手推行重大的医疗改革。

2009年8月20日，美国总统巴拉克·奥巴马在华盛顿民主党全国委员会总部举行的美国国家医疗保健论坛上发表讲话。

他得到了很多帮助。改革的倡导者们已经花了数年时间默默地为这一时刻做准备，制定了一份详细的政策建议和一套使其在国会获得通过的战略。许多人是经历过这类事情的老手，他们下定决心不犯同样的错误。他们在国会里的同盟也是如此，特别是马萨诸塞州参议员泰德·肯尼迪，当时的他与后来的麦凯恩一样，正在同脑瘤作斗争。他知道这次改革的机会也是他最后的机会了。

接踵而至的政治斗争是残酷的，其旷日持久超过了所有人的预期，贯穿了奥巴马当政的第一年后还在继续。民主党领导人必须在不失去那些坚持认为立法应该少管些事的人的情况下满足那些希望立法做得更多的党的骨干的要求，同时还要考虑那些代表病患、工会、雇主和医疗保健行业本身的各种组织之间往往相互冲突的要求。

民主党领导人还必须与共和党人不屈不挠的立场作斗争，而像科赫兄弟（查尔斯•科赫与大卫•科赫兄弟，出自全球最富有的家族，共和党的大金主，斥巨资推动美国的保守政策。——译者）那样的资助者、像福克斯新闻那样的忠实媒体，以及使怀俄明州获得了与纽约州相同票数的美国参议院的分配制度放大了共和党人的权力。在多个场合，这一努力似乎举步维艰，甚至无比热情的支持者也准备接受失败。然而奥巴马没有放弃，他的伙伴们也没有放弃，2010年3月21日晚些时候，众议院最终批准了这项立法。

两天后，欢欣鼓舞的民主党人聚集在白宫东厅举行签字仪式时，奥巴马提醒他们为什么这项法律如此重要——他们花了几十年的时间试图创建一个这样的项目，因为许多人无比迫切地需要帮助。奥巴马说：“这项法案一经我签署，就意味着我们已然确立了一个核心原则，即每个人在医疗保健方面都应该享有一些基本的保障。”乔·拜登当时是副总统，他拥抱了奥巴马，对奥巴马说这项立法“真他妈的了不起”。

没有人质疑这样的评价。但国会里的辩论早已暴露了两党之间新的严重分歧。民主党人认为医疗保健应该是一项权利。共和党人则不以为然。这是最近才开始的一个转变，因为就在不久前，大量的共和党人还至少在口头上对全民医保的理念赞赏有加。这标志着共和党的思想和战略定位发生了多大的变化。

共和党人也不会放弃。他们致力于推翻民主党人所做的一切，并在接下来的几年里试图在联邦法院质疑这项法律的合宪性，把它的不足之处变成一根政治大棒，利用国会和各州首府的影响力来破坏它的实施。

尽管废除该法案的立法以失败告终，但这些努力的许多都取得了成功，共和党人即使在失去众议院的多数席位后也没有停手。在特朗普总统任期的最后几年里，共和党人改写了保险规则，大幅削减了外展资金，并寻求各种手段来减少联邦医疗补助的申请人数。

另外，他们还提起了一项诉讼。

03

2019年，在中期选举结束之后，我决定写这本书，当时我以为，公众对共和党控制国会的热议已经平息，关于《平价医疗法案》去留的问题也不再是热点。结果我错了。当这本书即将出版时，最高法院的法官们正在权衡一项新的诉讼，指控目前的计划存在一个致命的宪法缺陷。

随着2020年9月鲁思·巴德·金斯伯格法官去世，该案胜诉的几率增加了，因为金斯伯格法官生前是这个计划开明且坚决的捍卫者。事实上，现在出现任何结果，似乎都是有可能的，其中包括将《平价医疗法案》废除的裁决。但是法律专家，包括先前对《平价医疗法案》提出质疑的人，都认为这一最新的案子没有赢面。在11月的口头辩论中，甚至一些保守派法官似乎也显露出怀疑态度。而废除这项法律的裁决可能会引起严重的政治反弹，因为大多数美国人不想放弃这项法律的关键内容。

2017年6月28日，活动人士在国会山抗议参议院共和党医疗法案。约书亚·罗伯茨/路透社

共和党人在过去两次选举中的表现或许是最好的证明。在抨击奥巴马医改并承诺将其废止这么多年之后，无论是在2018年还是在2020年，共和党人都尽了一切可能避免这个话题。当他们无法回避问题时，就愤怒地否认其废除之举会剥夺数百万人的保险，会剥夺该法律对已有承保险种的保护。一些人如此强调并反复承诺支持这些条款，以至于听起来倒像奥巴马本人。

但2020年的竞选活动亦是在新冠肺炎大流行的背景下进行的。尽管现在通过《平价医疗法案》获得医疗保障的人有数百万之众，但仍有数百万人没能从中获得医疗保障。在平价医疗比以往都重要的时候，很多人却无从获得。

乔·拜登承诺继续推动全民医保，从而赢得了大选。这是民主党人继续秉持的目标，尽管党内对如何实现这一目标存在分歧。一些人希望在《平价医疗法案》的基础上再接再厉，另一些人则希望代之以一个覆盖所有人的政府运营的保险计划。

“全民医保”，正如倡导者所说，并不是一个新概念。它可以追溯到20世纪30年代和40年代，当时国家医疗保险这一理念首次在美国政坛引起了广泛关注。从20世纪60年代开始，这个理念在政治上和思想上就已经过时了。但它在简化医疗、通过强大的政府力量控制医疗价格以及最终确保全民医保等方面的潜力，却赢得了新的关注。

共和党对此发出警告，称全民医保将导致配给、更高的税收以及过多的政府控制。差不多100年前，批评家们反对每一次重大医疗改革时，用的都是这些“社会化医疗”的理由。这提醒我们，这些年来，关于医疗保健的争论的确已经发生了很大的变化，但也有不变的部分，而探索未来之路时，以史为鉴无疑将大有裨益。

04

本书所要做的，就是回顾《平价医疗法案》的历史，它无疑是过去几十年里最为重要和最有争议的立法。是什么促成了该法案的通过？它为什么最终以这样的面目出现？法案的哪些部分奏效了，哪些没有？为什么它会引起如此旷日持久和激烈的争论？关于我们的各种管理机构，这个法案给了我们怎样的启示？

《十年之战》之十年，指的是从2008年11月奥巴马当选起，到2018年11月众议院共和党多数党落败的十年。但是本书所追溯的历史要更为久远，因为如果不了解促成《平价医疗法案》的政治、经济和心理环境，就不可能回答上述所有关于《平价医疗法案》的问题。

这本书借用了我身为一名医疗保健方向记者的经验，它远不止十年，可以追溯到20世纪90年代末，当时我第一次从华盛顿特区开始报道这个问题。特别是从业的最初几年，我的报道所聚焦的都是那些负担不起医疗费用的人，因为他们没有保险，或者他们的保险不能覆盖他们需要的东西。

我的报道把我带到了首都之外，足迹遍布全国各地。在芝加哥，我遇到了一位没有保险的前修女，她因未支付急诊费账单而被一家天主教医院起诉。在洛杉矶，我遇到一位保安，他的眼睛问题一直得不到医治，最终他再也看不见了。有一位佛罗里达州的房地产经纪人，她患有糖尿病，因此无法上保险。最终，她成功上了保险，但由于是通过造假获得，以致她生生被宰了数千美元。田纳西州某乡村有一位退休人员，他买不起药品，因为该州政府削减了过去负担这些药品的项目资金。他最终死于本可预防的心脏病发作。

有一个故事一直萦绕在我心头。是关于加里·罗茨勒的，他和妻子贝齐以及他们的三个年幼子女住在纽约州卡茨基尔山脉里的一个村庄。在一次裁员中，加里失去了在一家国防承包公司的工作，此后他和贝齐勉强共同维持一份兼职工作，但永远没有办法获得保险，即便他回到了原来的工作岗位上也不行，因为当他返回原单位时，雇主将他归类为临时工，而不是全职雇员。贝齐开始感到虚弱，背痛严重，但体检一拖再拖，因为她觉得自己的病可能需要频繁去医院，会花很多钱，想等到自己或丈夫找到一份有保险的工作再说。最后，痛得实在太厉害了，她去了一家免费诊所。她被诊断患有转移性癌症，很快就被夺去了生命，给加里留下了巨额的医院账单，而他不得不宣布破产。

《平价医疗法案》颁布之前和之后，我几乎跑遍了全国各地——加州和艾奥瓦州、佛罗里达州和爱达荷州、北卡罗来纳州和我的家乡密歇根州，我四处走访，听人们谈论这项法案对他们的影响是好是坏，抑或好坏兼而有之。我的目标之一是写一部未来的研究人员会发现具有一定参考价值的编年史。

05

了解《平价医疗法案》的成功与失败，对于探讨美国医疗保健制度中那些令人抓狂有时甚至是悲剧性的缺点至关重要。但是，《十年之战》不仅仅是一本关于政策的书，这也是一本关于我们的政治制度及其变化的书。国会和法院、利益集团和媒体、民主党和共和党——它们的运作方式都与二三十年前不同了。选民也不可同日而语了。

弄清楚如何解决美国的医疗保健问题从来不是完全看哪种制度最有效，这甚至都不是最主要的。还要看什么样的变革能够真正地在政治进程中幸存下来。如果说《平价医疗法案》的故事说明了什么，那就是政治进程并不会因为议案成为法律而停止。一场政治斗争持续的时间可能要比国会的辩论长得多，形成一项计划要跟联邦法典里的权威语言一样万无一失。

在2009年和2010年，奥巴马总统常说，医疗改革的努力实际上是对美国是否仍能面对其最严重问题的一次考验。在签字仪式上，当奥巴马准备用22支仪式笔在法律文本上签名时，他又谈起了这个主题。他说：

“有时候我们很容易怀疑自己是否有能力做这么大这么复杂的事情，但今天，我们确认了一个基本事实……我们不是一个对自身理想不断退而求其次的国家……。我们是一个勇于面对挑战并承担责任的国家。我们是一个敢啃硬骨头的国家。一个对该做的事绝不回避的国家。”

现在是时候回过头来看看奥巴马说的是对是错了。

（书摘有删节，完整内容以正式出版物为准）

*部分图片来自网络

《十年之战》

[美]乔纳森·科恩 著，温华、申迎丽 译

ISBN：978-7-5327-9495-9

定价：66元

出版时间：2024年6月

上海译文出版社

内容简介

《十年之战》是对美国“奥巴马医改”之争最权威的叙述和讨论。

奥巴马医改，又称《平价医疗法案》，是过去半个世纪美国涉及面最广也最重要的立法，它牵动了普通人的心，也触动了许多行业、团体、个体的利益，成为这个时代美国人的一场意义重大的政治斗争。

作者通过对医疗问题专家、多级政府和两党的高层乃至奥巴马总统等相关人士数百小时的采访，加上相关的日志、电子邮件、备忘录等，带领读者走进国会山、市政会议、白宫西翼乃至特朗普大厦等辩论现场，展示这部法律是如何形成的，为什么看起来会是这样，以及它对普通美国人意味着什么。

奥巴马医改从制定到出台、实施，前后十年，试图调和实用主义和理想主义、私利和公共利益。然而，围绕医疗保健的斗争从来就不仅仅是政策问题。这一点，从简要追溯的包括肯尼迪、里根、布什、克林顿在内的多位前总统对全民医保的艰难尝试和失败也可看出。

《十年之战》在呈现几十年来关于美国医疗保健问题以及如何解决的争论之余，也深入地审视了美国的治理机构、媒体和两党是如何演变的，以及这些变化带来的功能障碍。

作者简介

乔纳森·科恩，密歇根大学福特公共政策学院的公共政策讲师，《赫芬顿邮报》的高级国内新闻记者，长期报道社会福利方面的政治和政策话题，被《华盛顿邮报》誉为“美国顶尖卫生政策专家之一”。他曾为《新共和》《美国展望》工作，并为《大西洋月刊》《纽约时报》杂志等刊物撰稿。他的新闻工作获得了西德尼·希尔曼基金会、医疗卫生记者协会、世界饥饿年、全国妇女政治核心小组等颁发的奖项.

原标题：《全民医保，“奥巴马医改”十年之战》

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