《卡斯评估》：对性别焦虑治疗的挑战和对科学行动主义的反击

一、卡斯评估和性别焦虑治疗的反转

前英国王家儿科和儿童健康医学院（Royal College Of Paediatrics And Child Health）院长卡斯（Hilary Cass）受英国国民保健署（NHS）的委托，通过近4年的研究，于今年4月发布了长达400页的《儿童和青少年性别认同服务的独立评估》（The Independent Review of Gender Identity Services for Children and Young People，简称卡斯评估）。这项委托是为了“确保质疑自己的性别认同或经历性别焦虑并需要NHS支持的儿童和年轻人得到高标准的护理”。在此评估正式公布之前，关于跨性别护理的辩论变得越来越激烈，公众抱怨年轻人太容易获得此项医疗。2009年，英国性别认同发展服务处（Gender Identity Development Service，简称GIDS）仅接诊了不到50名儿童，其中大部分是男孩。而这一数字在2022年激增到近5000人，其中大部分是女孩。从2009年到2020年共有9000名未成年人在GIDS接受了治疗。自1989年以来，GIDS以一份来自荷兰的研究（被称为“荷兰议定书”<The Dutch Protocol>）为科学依据，为超过2000名的儿童和青少年提供了青春期阻滞剂和激素治疗。直至2021年，GIDS才承认该研究是无法被复制的。该机构经过了一系列的丑闻之后于去年关闭。

《儿童和青少年性别认同服务的独立评估》（The Independent Review of Gender Identity Services for Children and Young People，简称卡斯评估）。

卡斯评估报告的结论直接挑战了近20年来欧美医学界对儿童性别焦虑所采取的“性别肯定护理模式”（gender-affirming model of care），即当儿童对性别的认同与他们出生时所“分配”的性别相冲突时，医疗机构将采取一系列的肯定性别认同的社会、心理、行为和医疗干预措施。其中，争议最大的莫过于对儿童采取医疗干预，包括使用激素疗法、青春期阻滞剂和变性手术等等。卡斯评估得出的最重要结论是：性别肯定护理模式“缺乏高质量证据”，尤其是在“使用青春期阻滞剂和男性化/女性化激素”方面质量证据尤其差。在评估中所考察的100多项研究青春期阻断剂和激素治疗对性别转换的作用的研究中，只有两项研究的质量尚可。

此前，对于“性别肯定护理模式”大规模轻易使用是基于治疗的“利”大于“弊”这一成本效益分析。不过，卡斯的报告完全颠覆了这一分析：“在使用青春阻滞剂进行治疗期间，儿童或青少年的骨密度受到损害，他们的生长发育可能落后于其他青少年。”更令人担忧的是，“使用青春期阻滞剂可能会暂时或永久地破坏大脑发育，这可能会对年轻人做出复杂风险决策能力产生重大影响，并可能产生长期的神经心理学后果。”青春期阻滞剂确实有副作用，这些治疗手段的有效性和安全性存疑。另外，长期以来临床医生被激进的游说团体告知，如果没有药物和乳房切除术等医疗干预，性别困扰的儿童将面临自杀、自残和抑郁的风险。实际上，没有证据表明青春期阻滞剂等药物“改善了身体形象或畸形”，并且有证据表明接受过度干预治疗的儿童比其它儿童有更高的自杀风险。基于上述这些结论，卡斯认为，在减轻性别焦虑的痛苦时，“对于大多数年轻人来说，医疗途径可能不是实现这一目标的最佳方式。”因此，她在报告中提出的建议是，在向未成年人提供激素之前，需要“强有力的临床依据”。

NHS已经接受了卡斯的建议。今年3月，在《卡斯评估》正式公布以前，NHS已经宣布不再向英格兰和威尔士地区的儿童和青少年提供青春阻滞剂。另外，就在前几天，美国儿科医师学院（American College of Pediatricians）点名批评了该国所有主要医学协会在儿童身上推动跨性别治疗，并且要求这些团体“立即停止使用青春期阻滞剂、跨性别激素和针对因生理性别而感到痛苦的未成年人的手术。”不过，无论是《卡斯评估》还是这些权威医学机构的最新决定都招致了激进的跨性别游说团体和相关支持党派的强烈抗议。麦康奈尔（Freddy McConnell）在《卫报》的评论文章中认为，该评估落入了“反跨性别偏见的陷阱”。对《卡斯评估》最常见的一种批评是，它将方法论标准定得太高，以至于太多研究不能被纳入评估。另外，他们批评卡斯只是在挑选最适合她所谓的“反跨性别叙事”的证据。她的研究“丢弃”了103项关于性别认同治疗的临床研究中的101项。他们认为，这是反跨性别者的一场阴谋。不过，这样的批评是完全站不住脚的。高质量研究的标准并不是卡斯制定的，而是已经得到科学界广泛认可的。

《英国医学杂志》（BMJ）的主编阿巴西（Kamran Abbasi）在一篇评论文章中高度评价了卡斯的研究，并且重申了高质量研究的标准：“需要明确的是，干预研究（尤其是药物和手术干预）应包括适当的对照组，理想情况下是随机的，确保对治疗分组保密，以此评估相关的结论并进行充分的随访。”阿巴西提到的是双盲实验（double-blind trial），它早已被医学界视为寻找医学证据的黄金标准。很可惜，在跨性别治疗领域几乎不存在符合这一标准的研究。卡斯在她的研究中考察了26项关于青春期阻滞剂和34项关于激素治疗的研究，它们都不是双盲研究。她在研究中剔除了一些证据质量更差的研究。排除低质量的研究并不像批评者所说的那样，是由反跨性别意识形态推动的，这恰恰是医学证据审查的标准做法。排除低质量的研究意味着报告的结论更有说服力。另外，卡斯在研究中也没有将所有的这些低质量研究简单排除，她甚至引用了它们，以便指出在相关领域需要更多的研究。最后，在这项庞大的评估工作中，卡斯及其团队遇到的一个重大阻力就是GIDS和性别诊所拒绝提供接受治疗的儿童和青少年的长期跟踪数据。仅有一家性别诊所愿意提供相关数据。因此，卡斯及其团队也无法真正判断这些治疗的安全性和有效性。在当下的文献中，关于未成年人接受跨性别治疗后的副作用的研究非常稀少。

阿巴斯完全认同卡斯对于现有的性别医学研究的批评：“性别医学的研究在方法论的严谨性方面严重不足；性别医学研究的方法门槛设定得太低，因此产生的研究结果难以解释。研究的方法论质量很重要，因为在对照组不合适或没有对照组的情况下对人类进行药物疗效研究可能违反医学伦理。在没有充分了解益处和危害的情况下提供治疗是不道德的。”毫无疑问，对性别焦虑症医学治疗的倡导和临床实践已经走在了证据的前面。可以说，卡斯的这项研究釜底抽薪式地摧毁了性别医学的科学根基。所以，她的研究遭到跨性别游说团体歇斯底里的攻击也就不足为奇了，“这项研究比本科生的论文还不如。”在评估报告发布后，卡斯的人身安全也受到了威胁。

二、游说团体和激进意识形态对医学的侵蚀

根据美国布朗大学公共卫生医学院的学者莉特曼（Lisa Littman）调查，“家长发现临床医生只对快速锁定性别肯定和过渡（gender-affirmation and transition）感兴趣，甚至不愿意评估孩子先前和当下存在的心理问题。”2022年，路透社曾对美国的18家性别诊所进行过一次详尽的调查报道。结果他们发现，没有一家诊所按照“荷兰议定书”对未成年患者进行冗长的心理评估。一些诊所在他们第一次就诊时就采用了青春期阻滞剂或激素治疗。临床医生做出诊断和进行治疗的重要依据是未成年患者的自我描述和自我诊断。也就是说，性别诊所的医生轻率地放弃了自身根据专业知识进行独立诊断。毫无疑问，这是违反临床医生职业守则的。

这些违背医生守则的做法也直接导致了大量的误诊。大量接受了跨性别药物治疗的未成年人，其实是各种心理疾病的患者。也就是说，性别医生广泛地使用了青春阻滞剂或性别激素“治疗”了大量不相干的心理疾病。卡斯博士在报告中引用了芬兰的研究数据，并且指出“超过四分之三的青少年人口由于性别焦虑症以外的问题而需要专门的儿童和青少年精神支持，其中许多是严重的，这些心理疾病早于性别焦虑症出现，并不是性别焦虑症的继发症。”在一些与性别认同、自杀和自残意念作斗争的未成年人中，存在着相似之处，即他们患有未被确诊的心理疾病。这在青春期的女孩中经常被遗漏。

卡斯博士在报告中提到，自称有性别焦虑的未成年人数量从2010年起开始飙升。彼时正是全球社交媒体兴起的年代。莉特曼在她富有开创性的研究中，发现了“同伴影响”是“未成年人出现其它身体痛苦表现的增加，如饮食失调、 抽搐和体重骤降等等”的重要原因。她认为，“社会传染”（social contagion）是造成过去十年间性别焦虑未成年人数量激增的最主要原因。莉特曼为描述此现象，发明了一个术语，即“速发性性别焦虑症”（Rapid Onset Gender Dysphoria）。虽然，卡斯在报告中没有明确的提到“社会传染”这一术语，不过，她也将“儿童心理健康问题发生率的大幅增加”与社交媒体的兴起联系在了一起。

当然，未成年女孩是这种“社会传染”的最大受害者。她们会说服自己，如果她们能以某种方式摆脱自己的性别身份，成为一个拥有新身份的人，那么，她们复杂的心理健康挑战将立即消失。然而，许多医学专家有意忽略这些可疑的信念，甚至尽最大努力鼓励这种信念是更难让人原谅的。另外，学校老师也在其中扮演了不光彩的角色。他们一直在惩罚儿童陈述生物学事实，并滥用他们作为教师的权威来宣传有争议的意识形态。有大量的证据表明，一些教师的做法远远超出了帮助在性别认同中挣扎的孩子。他们实际上是优先在鼓励孩子们质疑自己的性别认同。为了遏制这一乱象在学校中的进一步蔓延，英国政府在去年年底发布了学校中处理性别议题的指南。

为什么大量的医生和教师违背了自己的职业守则呢？背后的直接原因就是科学和教育“跟随”了政治议程和意识形态。2014年，美国《时代周刊》杂志曾将推动未成年人的跨性别治疗，称之为下一个“民权运动的前沿”。也就是说，跨性别治疗已经成为了平权运动的一项重要议题。该议程默认，对于那些自称有性别焦虑的未成年人唯一被接受的回应是，鼓励他们对自己的身体做任何他们想做的事情。权威的医学机构，比如NHS不加批判地接地采用了这种模式。任何对这一议程或者对未成年人太轻易就能获得跨性别治疗提出质疑的人，就会被诽谤为“跨性别恐惧症”（Transphobia），或者被指责为对弱势群体的压迫，剥夺了他们对身体做出自我决定的权利。这些受到指责的人会在社会中被“取消”，失去他们的工作和声誉等等。我们可以看到，激进的活动人士如何通过仅仅监管语言的使用，就能掌握政策的主导权，并长期把持了难以撼动的制高点。

医学和科学界在这一意识形态风潮面前也放弃了他们最基本的原则，即循证原则。大量迎合这一平权叙事的“科学研究”雨后春笋般地出现了。卡斯在报告中所剔除的正是这些低质量的以意识形态为导向的研究。在此之前，这些研究很难得到真正的循证审查，因为，这些审查会轻易地被打上“恐惧症”和“偏见”的标签。更为可疑的是，长久以来医学界将跨性别护理标准的制定交给了一家非正式的医学机构。在《卡斯评估》出炉以前，主导未成年人跨性别护理的是一家NGO组织，即世界跨性别健康专业协会（World Professional Association of Transgender Health，简称WPATH）。NHS为全科医生和其他医护人员提供的指南“以WPATH护理标准第七版为依据”。GIDS也将该护理标准作为工作指南。卡斯在她的报告中也明确指出，她对一个激进的非营利组织主导了NHS的医护指南而感到困惑。该组织在意识形态的基础上对临床医学施加了令人难以想象的影响。长期以来，NHS营造了一种舆论，即支持未成年人因性别焦虑而接受过渡和医疗干预已经在医学界达成了一种共识。但是，这根本不是真的。这种“共识”通过主流媒体被无限放大，并且成为了医学上的“真”。作家辛格尔（Jesse Singal）最近提到了一个极端的例子。她说，CNN在对未成年人跨性别报道中似乎有一个口头公式，他们向观众保证“性别肯定护理是医学上必要的，是基于证据的护理”。

今年3月，根据WPATH所泄露的视频、邮件和聊天记录等等，休斯（Mia Hughes）撰写了一份近300页的调查报告，其中记录了大量令人咋舌的医疗丑闻：与该组织相关的医生和心理学家在内部讨论时，清楚地意识到未成年无法理解“性别肯定护理”，没有办法做到知情同意。也就是说，他们知道这些治疗违反了“纽伦堡法典（Nuremberg Code）”。这种对知情同意的轻率态度，直接导致了未成年人成年后懊悔于当初接受治疗的决定。另外，WPATH的医生们私下承认激素治疗会导致癌症。不过，对他们来说，不能让癌症等风险阻碍未成年人跨性别。因为，他们认为，“如果一个孩子没有得到他们想要的荷尔蒙，那么他们就会自杀。”然而，自杀与转性别之间的两难并没有科学依据，这只是这个游说团体为了推动他们的政治议程而创造的神话。WPATH这些触目惊心的丑闻的曝光直接触发了前文所提到的美国儿科医师学院的呼吁和声讨。

随着《卡斯评估》的出炉，有更多专业人士站了出来。他们希望这项评估能促进儿童医疗保健的非政治化。我们看到在这场意识形态的博弈中，成年人要么基于他们的权威，积极鼓励儿童去接受这种他们无法理解并且可能对他们带来不可逆伤害的治疗，要么出于自保的理由，袖手旁观。在接受英国《卫报》采访时，卡斯愤怒地表示，在这场有毒的政治辩论中，未成年人被当作皮球踢来踢去。此前，那些声称最关心“跨性别未成年人”困境的人往往是对他们安全的最大威胁。他们以牺牲未成年人的健康，来证明他们意识形态的正确和道德。他们所吹捧的“挽救生命”和“肯定生命”的治疗方法最终毁掉了生命。

三、科学的日益行动主义化

1917年，韦伯（Max Weber）在他的著名演讲《学术作为志业》中明确地提到了，科学（学术）和政治之间应该设定明确的界限。政治家不应该对科学研究施加影响，发号指令；科学家同样不能利用自己的权威推动特定的政治决策。随后，在20世纪的历史中，各个领域的学者尝试打破科学和政治之间森严的壁垒。如今科学已经无法避免地卷入到了公共生活和政治中去了，科学家们没有任何余地去追问：我们是否应该跨出实验室，进入公共领域？一方面，从Covid-19大流行、气候变化到未成年人的跨性别治疗等等，政客和媒体对这些社会议程的推动都需要“跟随科学”。他们必须借助科学，无法独立做出决策。另一方面，许多科学家出于自身的意识形态、信念和责任感，成为了热衷于推动特定政治议程的活动家（activist）。比如，在跨性别治疗领域推动平权；在气候变化问题上推动激进的净零措施等等。由于他们的研究与迫切的广受关注的社会政治问题相关联，这些科学家不再满足于对世界保持一定距离的观察，而是要发展出一种“认知美德”（epistemische Tugend），希望通过他们的专业知识直接推动社会的“进步”。

这也衍生出了科学的行动主义（activism）化的问题。当下这一话题在欧美的学术界和公共领域都备受注目。越来越多的学者看到了，行动主义化的科学将导致科学和社会政治的两败俱伤。以未成年人跨性别治疗为例，科学家们接受了“平权叙事”的这一美德信号，炮制出了大量符合这一叙事的“科学研究”。这些研究深受推动这一议题的主流媒体的欢迎，它们也会在媒体上获得更多的曝光度，逐渐这些研究就成为了“科学”和“真理”。反之，任何关于青春阻滞剂和激素的批判性研究都会被污名化为“反科学共识”、“伪科学”等等。从事这些研究的科学家会被媒体和舆论污名化为“XX否认者”，“XX恐惧症”等等。在此，科学产生的机制出现了根本性的变化。科学本应该在不断的质疑和追问中逐渐通向真理，然而，现在媒体、激进的活动家、政客和“受拣选”的科学家已经“先验地”确定了，只有符合特定议程和叙事的研究才能成为科学。

我们可以看到，在以行动主义为主导的科学中不可避免地出现了劣币驱逐良币的现象。大量低质量的研究就是从这些领域中诞生的。2005年，当今世界被引用次数最多的科学家约奥尼迪斯（John P. A. Ioannidis）曾经发表过一篇轰动一时的论文——《为什么大多数已发表的研究结果都是错误的》（Why Most Published Research Findings Are False）。该论文得出了六条与低质量研究相关的推论。其中两条是：1. 科学领域的经济和其他利益与偏见越大，研究结果的真实可能性就越小；2. 一个科学领域越热（涉及的科学团队越多），研究结果的真实性就越小。毫无疑问，诸如未成年人的性学研究等等，这些以行动主义为主导的科学都满足这些特征。

另外，这些低质量的、被扭曲的研究又会被媒体、活动家和政客们引用，以此来佐证他们的意识形态和议程的正确性。无疑，这将导致错误的政策长期得不到纠正，而这些错误最终会让社会的弱势群体付出最大的代价。我们会看到，科学与行动主义所主导的议程之间会形成牢固的循环论证和恶性闭环。瑞士圣加仑大学的历史学教授赫尔施（Caspar Hirschi）在反思德语世界对Covid-19大流行的应对时，曾发明了真理的“百慕大三角区”（Bermudadreieck）这一表述来描绘当下西方“学术—媒体—政策制定”之间的三角关系。这三者的共同作用使科学，真理和政策陷入到了黑洞的漩涡中。一个新时代“宗教裁判所”就在这些“权威人士和机构”的互动中形成了。

同样的问题也出现在了当今西方最重要的政治议题，即气候问题与能源转型中。上述的三角共同体在该领域也构建了一套固定的叙事：人为的二氧化碳导致了气候危机，人类避免这一危机的窗口期极短，必须尽快废除对化石燃料的使用。只有满足这一叙事的科学研究才能在重要的学术期刊上发表，任何挑战或者质疑这一叙事的研究必然会被打入另册。去年气候科学界的两大“丑闻”就是对此最好的佐证。

2022年9月，意大利物理学家阿里蒙蒂（Gianluca Alimonti）和他的同事在《欧洲物理杂志增刊》（European Physical Journal Plus）中，发表了一篇题为《对全球变暖时期极端事件趋势的批判性评估》（A critical assessment of extreme events trends in times of global warming）的论文。该论文主要参考了IPCC的报告以及这些报告所引用的论文，然而却在文中指出，“根据观测数据，许多资料显示，我们今天正在经历的气候危机尚不明显。”这一结论恼怒了活动人士。在该文见刊数月之后，权威媒体（如《卫报》，《法新社》）和科学家（如曼<Michael Mann>）向论文的出版社施压，要求撤稿。随后，该论文在经过一系列的修订和增补后又一次通过了同行评审，然而，期刊的编辑最终依然迫于压力决定撤稿。

另一气候研究领域的戏剧性事件也发生在2023年。美国的气候问题研究员布朗（Patrick Brown）在《自然》杂志上成功发表了一篇关于加州野火的论文。不过，在论文刊出以后，他立刻在《自由新闻社》（The Free Press）上发文承认，为了方便在高影响力，高引用率的学术刊物上发文，他不得不按照“预先给定的叙事”对自己的论文进行“审查”——进一步强调“气候变化”在野火产生中的作用，淡化自然原因和纵火犯所扮演的日益重要的角色。

布朗在他的另一篇文章中指出，《科学》杂志的前主编麦克纳特（Marcia McNutt）在任时曾经发表过题为《超越两度的地狱》的社论。该杂志的现主编索普（Holden Thorpe）曾经为科学期刊支持政治家政策的观点做过辩护。他认为，科学的权威涵盖了整个气候问题，包括政府对解决方案的政策制定。这些顶级学术期刊的掌门人明确地发出了一个信号，即学术期刊将更愿意接受那些支持这些政治议程的研究。同时，布朗在文中也提到了气候研究中不能触碰的红线问题。任何触及这些红线问题的研究意味着鲜有机会在高影响力，高引用率的期刊上发表，同时也意味着学者学术生涯的步履维艰。

学术从业者们为了自己的前途着想，不得不屈从于行动主义，不得不对自己的研究进行自我审查。克拉克（Cory J. Clark）和他的团队去年在《美国国家科学院院刊》（Proceedings of the National Academy of Sciences）发表的一篇论文就讨论了这一问题。该研究引用的大型调查数据显示，在美国，有16%的教职员工因教学、研究、演讲或非学术出版物而受到纪律处分；34%的教授曾受到同行的压力，要求他们避免有争议的研究；25%的受访者表示“非常”或“极有可能”在学术出版物中进行自我审查；91%的受访者承认，他们至少在某种程度上有可能在各类学术出版物中进行自我审查。这项研究的分析表明，科学审查通常是由科学家自主推动的，而这些自我审查又往往是出于良善的动机。这些动机中就包括了对人类社会群体福祉的亲社会关注，比如说，在Covid-19大流行期间，科学家试图压制公众对有争议问题的异议，因为担心这会破坏公众的信任或科学权威。

然而，受行动主义的影响，越来越多的科学研究在误导公众。从媒体上我们越来越频繁地可以看到，越来越多的西方专家学者抱怨，公众受民粹主义和极右翼思想的影响，越来越不相信科学了。然而，事实可能并非如此。去年一项来自北欧的研究显示，公众不相信的并不是科学，而是与政治联系过度紧密的“科学”。也就是说，他们已经意识到了行动主义对科学的扭曲，由行动主义所推动的科学事实上是反科学的。

学术精英在批评公众之前，是否首先应该反躬自省呢？在未成年人跨性别治疗领域，有《卡斯评估》对此前的行动主义进行拨乱反正，但是，在其它更为重要的研究领域我们依然看不见这一曙光。

主要参考文献：

Hilary Cass: The Independent Review of Gender Identity Services for Children and Young People https://cass.independent-review.uk/home/publications/final-report/

Helen Lewis: Britain Confronts the Shaky Evidence for Youth Gender Medicine https://www.theatlantic.com/ideas/archive/2024/04/cass-report-youth-gender-medicine/678031/

Amelia Gentleman: ‘Children are being used as a football’: Hilary Cass on her review of gender identity services https://www.theguardian.com/society/2024/apr/10/children-are-being- used-as-a-football-hilary-cass-on-her-review-of-gender-identity-services

Kamran Abbasi: The Cass review: an opportunity to unite behind evidence informed care in gender medicine  https://doi.org/10.1136/bmj.q837

John J Straub, Krishna K Paul etc.: Risk of Suicide and Self-Harm Following Gender-Affirmation Surgery DOI: 10.7759/cureus.57472

Jonathan Kay: An Interview With Lisa Littman, Who Coined the Term ‘Rapid Onset Gender Dysphoria’https://quillette.com/2019/03/19/an-interview-with-lisa-littman-who-coined-the-term-rapid-onset-gender-dysphoria/

Peter Strohschneider: Wahrheiten und Mehrheiten: Kritik des autoritären Szientismus, C. H. Beck, 2024.

Chad Terhune: As more transgender children seek medical care, families confront many unknowns https://www.reuters.com/investigates/special-report/usa-transyouth-care/

Mia Hughes: The WPATH Files: Pseudoscientific hormonal and surgical experiments on children, adolescents, and vulnerable adults https://environmentalprogress.org/big-news/wpath-files

Scott Frickel: Science activism is surging – which marks a culture shift among scientists https://theconversation.com/science-activism-is-surging-which-marks-a-culture-shift-among-scientists-207454

Gianluca Alimonti: RETRACTED ARTICLE: A critical assessment of extreme events trends in times of global warming https://link.springer.com/article/10.1140/epjp/s13360-021-02243-9

Patrick T Brown: I Left Out the Full Truth to Get My Climate Change Paper Published https://www.thefp.com/p/i-overhyped-climate-change-to-get-published

Patrick T Brown: Does High-Profile Climate Science tell the Full Story? https://www.chronicle.com/article/does-climate-science-tell-the-whole-truth

Cory J. Clark: Prosocial motives underlie scientific censorship by scientists: A perspective and research agenda https://www.pnas.org/doi/10.1073/pnas.2301642120

Caspar Hirschi: Expertise in Krisenzeiten: zur Absturzgefahr im Bermudadreieck von Wissenschaft, Medien und Politik https://www.youtube.com/watch?v=JbTnZd51IOI