那些生命不可承受之重——探索性发育障碍的奥秘

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病例引入

患者S出生时根据明显的女性外生殖器，从小被当成女孩抚养，但2月龄时查体见阴蒂、大阴唇肥大，尿道外口异位。双侧可触及睾丸位于腹股沟区等症状，她的性别分配并不完全符合生理标准。当时他被诊断为雄激素不敏感综合征（androgen insensitivity syndrome），这是一种罕见的遗传性疾病，导致患者对雄激素不敏感，从而影响了性腺和第二性征的发展。

尽管染色体核型分析显示46，XY染色体正常，患者S仍然面临着潜在的性腺恶性肿瘤风险。在5岁时，S接受了双侧性腺切除、阴蒂成形术及外阴成形术，以创造一个更符合社会对女性性别角色期望的外阴形态。在成长过程中，S受到了母亲严格的性别角色约束，她的兴趣和活动受到了限制，以符合传统的“女性”形象。12岁时他开始接受雌激素替代治疗，19岁时进行了最后一次手术（结肠阴道成形术）。

但直到成年后，S才得知自己的真实病情，因为S的父母虽然了解他的病情，但并未与她进行公开的沟通。这种家庭的秘密和误解导致了S对自己“间性”的身份有着长期的羞耻感、不安感，并引发一系列心理和行为问题，包括吸毒、暴食、商店行窃等。最终，S进行了心理治疗和精神病护理。

（图源网络）

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性腺如何发育？

分析上述病例之前，我们需要先了解一下典型的性腺发育过程。典型的性腺发育分为性别决定和性别分化。性别决定始于胚胎的第6周，性染色体（XX或XY）会引导双潜能性腺发育成为睾丸或卵巢。在男性胚胎中，Y染色体上的SRY基因会触发一系列的遗传信号事件，导致睾丸的发育；而在女性胚胎中，卵巢的发育也是一个活跃的过程，存在着一些基因促进卵巢的发育并干扰睾丸的发育。

在性发育的第二阶段，即性别分化阶段，Wolffian管或Müllerian管会在胚胎内部发育成为男性或女性生殖结构，同时，外生殖器也会随之发育。在男性胚胎中，睾丸会分泌抗Müllerian管激素（AMH），导致Müllerian管退化，睾丸雄激素会使Wolffian管发育成为男性内生殖器，并使外生殖器男性化；而在女性胚胎中，由于缺乏睾丸激素和积极的遗传调节，Wolffian管会退化，而Müllerian管会发育成为女性内生殖器。

正常情况下，如果胚胎的染色体组合是46，XX，那么它将发育为女性；如果染色体组合是46，XY，那么它将发育为男性。

性发育过程：性别决定、性别分化

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性发育障碍表现如何？

上述病例中的雄激素不敏感综合征（靶细胞对雄激素部分或完全没有反应所导致的男性假两性畸形的多种临床表现症候群，仅表现在遗传学男性中）为“性发育障碍”（DSD, differences or disorders of sex development）中的一种，DSD一词是在2005年由欧洲儿科内分泌学会主办的共识会议上提出的，定义为“染色体，性腺或解剖性发育不典型的先天性条件”。DSD是性别决定或分化过程中的异常发育引起的的先天性疾病，可分为性染色体异常DSD、46，XY DSD以及46，XX DSD三大类，发病率通常被引用的估计值是1:4,500，但在计算纳入边界条件时，估计值高达1%。

DSD可由许多遗传病变引起，表现为性腺（性腺发育不全至卵睾）和生殖器（轻度尿道下裂或阴蒂肥大至生殖器模棱两可）表型谱异常，可能导致生殖细胞数量随年龄增长而减少。大多数出生时带有DSD的儿童在出生后不久就被识别出来；然而，由于遗传异质性和表型重叠等原因，DSD的诊断存在着一定困难，一些 DSD可能没能被发现，直到后来因为腹股沟疝，女孩未能来月经(即原发闭经)，或成年人经历不孕等问题才确定。

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性腺发育障碍如何管理？

DSD患者的最佳临床管理应包括以下内容：

(1) 在对新生儿进行专家评价之前，必须避免性别分配；

(2) 必须在具有经验丰富的多学科团队的中心进行评价和长期管理；

(3) 所有个体均应接受性别分配；

(4) 与患者和家属的开放沟通至关重要，鼓励参与决策；

(5) 应尊重患者和家属的担忧，并严格保密解决。

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如S一样，除了性腺发育障碍，DSD往往会涉及到性别认同、性别角色和心理健康的多个方面问题。除了手术、激素替代治疗等方法，社会心理管理也是十分重要的，上述病例中正因为忽视了心理社会护理，以致患者S产生一系列心理和行为问题。

在性别分配、手术时机和性激素替代等方面的决策中，社会心理管理的角色不可忽视。性别认同的发展始于3岁之前，而对于那些报告性别认同障碍的儿童和青少年，全面的心理评估是必要的。如果他们对性别的愿望持续存在，我们应该支持他们的决定，并需要专业的心理医生来处理性别变化的问题。

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撰写：黄益国

原标题：《【科普文章】那些生命不可承受之重——探索性发育障碍的奥秘》

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