科普｜直肠癌术后肛门失禁每天大便十几次，该怎么办？

64岁患者吴先生，因低位直肠癌实施了直肠癌根治术。术后，他出现了大便不能控制的情况，每天大便10余次，即使在睡觉时，也有漏便的现象。一开始，吴先生没有进行特殊处理，后因症状加重，开始辗转在上海各大医院寻求诊治措施，诊断为低位直肠前切除综合征（LARS）。

在坚持提肛锻炼的基础上，吴先生先后采取了包含止泻药在内的药物治疗、针灸治疗、生物反馈盆底康复训练、结肠灌洗治疗等保守治疗。近一年来，他的症状反而加重，便次为10-20次/天，其中夜间为7-8次，漏便、大便失禁弄脏衣裤，严重影响生活质量及睡眠，他甚至不敢出门社交，家里人也嫌弃他。为此，吴先生的自尊心受到影响，自己变得抑郁和孤僻，甚至产生了轻生的念头。

针对吴先生的这种“社交癌”，医学上真的束手无策了吗？

直肠癌在我国发病率高且肿瘤发生位置较低，“保肛”是大部分直肠癌患就诊时的关键诉求。对于低位、超低位的直肠癌患者，他们往往一开始就诊的要求是手术能保住肛门，或者是手术后能正常排便……这些诉求，我们经常能在门诊听到。

随着医疗技术水平的进步，直肠癌患者和家属对手术效果的期待值也在增加，希望能够保留肛门、保留正常排便功能。随着TME（直肠全系膜切除术）技术的推广，直肠癌患者根治术后生存率逐步提高，通过医生的努力，目前以保肛为目的的低位前切除术（LAR）使70%以上的患者得以保留肛门。但据统计，约60%-90%的直肠癌根治术患者在术后两年内，存在不同程度的低位直肠前切除综合征（LARS）。

LARS综合征是在低位直肠前切除手术后可能出现的一系列肠道功能障碍，并且导致患者的生活质量降低。LARS综合征的症状因人而异，常见的包括排便困难、频繁排便、便秘、便失禁和肛门疼痛。术后半年内患者症状最为明显，随着功能逐步代偿，患者症状会得到不同程度的改善，术后两年症状将逐渐稳定。

LARS综合征出现的原因，主要是直肠术后生理结构及生理状态发生改变，功能代偿不完善，具体来看有以下几点：

1. 直肠蓄便功能下降：直肠尤其是直肠壶腹部切除后，直肠蓄便功能明显下降，吸收水分功能降低，患者出现排便次数增多，大便变稀。

2. 直肠排便反射功能受损：低位直肠手术或手术过程中容易出现盆底神经损伤，进而影响排便反射。

3. 肛门控便功能下降：肛门括约肌、肛提肌等多个肌肉参与控便的功能，近肛门手术可导致括约肌损伤等，导致排便失禁；低位及超低位保肛手术患者由于切除了部分或全部内括约肌，肛门静息压降低，患者可以出现熟睡后漏便等现象。

4. 乙状结肠阻便功能降低：乙状结肠能够阻止大便过快进入直肠，直肠术中同时切除了部分乙状结肠，导致大便过快进入直肠，出现便急、便频的症状。

5. 肠道顺应性降低：吻合口漏等感染性因素的出现可以导致吻合口附近肠段炎症发生，持续的炎症导致肠壁纤维化、肠管顺应性下降，肠管舒张及收缩能力均受限，进而出现排便困难。

超低位直肠癌保肛术后的患者、术前接受辅助放化疗的患者、吻合口周围炎的患者是低位直肠前切除综合征（LARS）的高危因素，当然为了预防LARS综合征的发生，医生会做如下准备：

1. 术前对患者肛门功能进行充分评估。

2. 对于有保肛希望的患者，合理规划术前辅助治疗。

3. 改变吻合方式，增加蓄便能力。

4. 利用达芬奇机器人手术平台的优势，尽可能保护神经功能。

5. 术后鼓励患者及时随访，减少术后吻合口狭窄等并发症的发生。

目前，LARS综合征缺乏规范和有效的处理方案。LARS综合征处理大多数参照大便失禁诊疗策略，即：早期通过饮食管理，减少结肠蠕动等相关药物应用，可一定程度减轻LARS症状；部分LARS患者可能接受永久造口，大便改道——这几乎是极重度LARS患者唯一的治疗手段。

患者的需求就是医生的追求，每一次医疗技术的进步、突破始于患者，也终于患者。目前骶神经调控疗法（“肠道起搏器”）已成为治疗较为严重的低位前切除综合征的“新利器”，也是欧美国家在LARS治疗上的常规术式，该疗法是对大便失禁等排便障碍症状有效的新型疗法，且具有微创、有效、可逆、可调的特点。

骶神经调控采用二阶段植入模式，通过植入体内的设备，对骶神经进行电刺激，双向调控神经功能。在低位直肠前切除综合征中，骶神经调控可以起到以下作用：

1. 改善肠道和膀胱的功能：骶神经调控可以刺激肠道和膀胱的肌肉收缩，帮助恢复正常的排便和排尿功能。

2. 减轻患者的症状：骶神经调控可以显著减轻低位直肠前切除综合征患者的症状，如漏尿、漏粪、尿频、尿急等，提高患者的生活质量。

在外科治疗方案中，骶神经调控疗法（SNM）通常是最有效的治疗方式，帮助LARS患者重返健康有尊严的人生。

当前，直肠癌是我国发病率排第3位、死亡率排第4位的常见恶性肿瘤。根据全国癌症报告，我国每年的新发结直肠癌持续增多，2016年新发患者数量约为40万，到了2020年已达56万。结直肠癌已严重影响到人民群众的健康。

对于直肠癌的治疗，总的方向是在治好肿瘤的同时，尽可能地保留患者肛门的功能，提升患者的生活质量，达到肿瘤外科和功能外科并重这一理念。由于直肠癌低位前切除术后发生排便功能障碍的概率较高，医护人员和患者们一定要提高认识、多加重视，出现低位前切除综合征的症状。大家也不用过分焦虑，及时就医，与医生一起共克难关。