四维频道｜长期照护：怎样避免老人的社会性死亡？

年初，国家医保局就新发布的“长期照护师国家职业标准”答问时谈到，“长期照护师是国家医保局为稳步推进长期护理保险制度建设，在人力资源和社会保障部支持下新设置的一个职业工种”。

对于我们这个快速老龄化的社会来说，新规的出炉无疑是个好消息。长期以来，我国养老事业面临的一大难题是——高素质专业一线照护人员的短缺。事实上，这不仅仅是中国的问题，在全球范围内，专业照护人员的短缺已成为满足日益增长的存在生理或认知障碍老年群体照护需求的最紧迫问题之一。

“照护”与“护理”

不过，在解决这个问题之前，首先应该厘清“长期照护”与“长期护理”的区别。坦率地说，就笔者目前所见，中文语境下的政策性文件、学术作品、新闻报道及相关讨论，一直在混用这两个概念。而这种混用有可能存在很大的风险。

根据《现代汉语词典》，“护理”一词指的是“配合医生治疗，观察和了解病人的病情，并照料病人的起居饮食”。显而易见，“护理”针对的是“病人”。在探讨养老机制的语境下，如果以“长期护理”来指代Long-Term Care（LTC），很可能将我国的养老事业引向一个不可取甚至是有害的方向——即将“老人”等同于“病人”，进而导致照护过度医疗化。

如果不是“护理”，LTC到底是什么呢？

根据世界卫生组织（WHO）的定义，Long-Term Care指：

一系列广泛的个人、社会和医疗服务与支持，确保那些已经患有或可能患有严重的身心功能障碍者能够维持基本的功能能力水平，维持他们的基本权利和人格尊严。

 由家庭成员、朋友或其他社区成员（也可称为非正式照护者）或专业照护人员（也可称为正式照护者，如照护师）在较长时期内提供的服务。

 正式的长期照护旨在预防、减少或缓解人体机能衰退，它可以在不同的场合被提供，包括居家照护、社区照护、机构照护和医院照护等类型。

这一定义与世卫组织对“健康老龄化”（Healthy Ageing）的目标相一致，旨在“发展和维持老年人幸福生活所需要的各项功能，包括满足基本需求的能力，学习、成长和做决定的能力，移动的能力，建立和维护人际关系的能力，以及为社会做贡献的能力等”。

不论Long-Term Care还是Healthy Ageing，都强调“幸福感”——通过适当的照顾，维持老年人的功能性能力，使他们作为社会的成员不失尊严地生活。

那什么是适当的照顾呢？医疗护理，例如生命体征监测、药物管理和康复服务等，当然很重要，尤其对那些有着严重身心功能障碍的老人来说。但仅仅医疗护理是不够的，一个人如果整天关在病房里，那么他/她吃再好的药打再贵的针，也与“幸福”无缘。真正撑起一个人的存在感的，永远是个人化及社会性的服务。换句话说，Long-Term Care和Healthy Ageing都绝非简单的医学概念。

在养老政策体系较为成熟的国家和地区，Long-Term Care通常被称为“社会照护”（Social Care）。笔者认为，较之医学上的护理概念，“照护”二字与上述关于应对老龄化社会的国际共识更为契合，也因此Long-Term Care翻译为“长期照护”更为准确。

王奶奶的幸福生活

不妨举例说明：

75岁的王奶奶，因中风导致身体右侧瘫痪及语言系统障碍。随后她接受医疗救治，并进行了包括物理治疗、言语治疗在内的后续医疗护理和康复治疗。这些临床支持无疑十分重要，通过治疗，王奶奶的身体技能逐步恢复，重拾起生活的基础。

但更重要的是，怎样在这基础上重拾生活本身。

为了让王奶奶尽快适应中风后的身体状况，照护者将一系列个人化的照护策略整合到康复计划之中。比如，王奶奶擅长厨艺，中风前每天都做饭。中风后，家里的厨房进行了改造，主要是降低灶台，这样王奶奶出院后，在老伴或照护师的协助下，照样可以每天做饭。对于王奶奶这样的康复老人来说，能够尽最大可能独立完成衣食起居等日常活动，不仅是“活着”的证明，还是“活下去”的动力，是体验自我价值和个人尊严的根本。

这套由照护师、社工和康复专家共同打造的照护方案，不仅为王奶奶提供身体上的帮助，还提供情感上的支持。除了身体基础护理和家政服务，照护师的日常工作还包括倾听——耐心倾听王奶奶的恐惧、沮丧与期望，逐渐建立起亲人般的信任关系。此外，方案还安排了亲友拜访日程，让王奶奶能够参与到人际交往中来。照护师发现王奶奶喜欢编织，便在每周四陪她参加社区举办的编织和手工作坊活动。在那里，王奶奶与有共同爱好的邻居们一起编织，聊天，回忆往事；自我认知和归属感大为提高。

王奶奶接受的全方位服务和支持，可以说是长期照护的一个理想范例。这里的“照护”以个体为中心，同时又是综合全面的，将个人照料、社会照顾与医疗护理很好地融为一体。值得一提的是，自老人出院回家后，照护方案的关注点就更多地放在非医疗的方面，强调社区和家庭提供的个人照料和社会照顾，旨在长远地提高老人的居家生活质量。

这也是我主张把Long-Term Care译作“长期照护”的原因：照护涵盖了个人照料、社会照顾以及医疗护理，并且“照”在“护”之前，突显了个人照料和社会照顾的重要性。事实上，世卫组织除了最初一次把LTC的“care”译作“照顾”，此后所有的中文报告都写作“照护”。

照护医疗化与社会性死亡

养老不等于治病，“照护”包括但不限于“护理”。如果把“care”简单理解成护理，并在此基础上制订养老政策，势必带来照护过度医疗化的风险。现代社会存在这样一种倾向，即将生老病死疾病化，然后通过治疗解决之。

在2007年出版的《社会医疗化：论人类境况如何转为可治之症》一书中，美国社会学家彼得·康拉德（Peter Conrad）详细记录并分析了那些曾被视为生命常态的现象，如出生、矮小、肥胖、更年期、社交焦虑等等，是怎样逐渐被归类为医学疾病的。而这些状况一旦被理解为“症状”，又会潜移默化地改变人们的残障观，进而强调通过医学治疗和管理来解决问题，回归“正常”。康拉德把这称为“医学模式”（medical model）的残障观。

与“医学模式”形成对照的是，“社会模式”（social model）的残障观。后者认为，虽然个体因身体、心理或智力上的差异而导致身体功能有所差别，但这些差异并不必然导致残障——只要社会充分考虑并包容弱势个体的需求，他们完全有可能作为社会的一员正常地生活。康拉德指出，很多时候，残障人士之所以残障，是由于他们所处社会上那种歧视性的资源分配和排斥性的态度。

这里不妨再次以王奶奶为例。由于中风后右侧瘫痪，王奶奶无法爬楼梯。怎么解决这个问题呢？“医学模式”主要关注身体能力的恢复，比如怎么才能让王奶奶像中风前那样爬楼梯。“社会模式”则更注重对王奶奶所处的物理和社会环境的调整，以便适应她的要求，比如安装宽门、无障碍坡道电梯，在必要时提供专业照护者协助轮椅使用，同时进行公众教育以减少对轮椅使用的偏见，等等。这样一来，王奶奶即使无法摆脱轮椅，却不会产生太多的残障感，因为楼梯对她来说已经不构成什么功能障碍。

换言之，残障不是绝对的，很多时候，它只是一个相对的概念。

照护的“医疗化”意味着，被照护者的身体被置于核心地位，导致医疗护理成为照护服务的主要内容，而社会照护则居于次要甚至被忽略的位置。换句话说，接受照护的老人被简化为一具身体，而非一个拥有广泛的多样化需求的完整个体——这些需求不仅限于身体层面，更包括社会、心理和精神等多方面的需求。

作为社会的一员，我们有着多重的社会身份。比如王奶奶，她不仅是中风患者，同时还是一位妻子、母亲、祖母、料理和编织爱好者。尽管中风让她无法用双腿走路，但她仍然保持着相当程度的独立性，只要给予适当的支持，她依然能够为自己和所爱的人烹饪美食、编织毛衣。然而，在一个过度医疗化的照护方案中，她将被自动剥除“患者”以外的其他身份，在接受护理的同时，被隔离于正常的家庭和社区生活之外，感觉被抛弃，同时又拖累了家人，最终“社会性死亡”（Social Death）。

照护的医疗化必然导致个体社会性的丧失，而一个建立在“照护医疗化”理念之上的长期护理系统必然出现结构性的失衡——存在生理和/或认知障碍的老人，不论程度如何，统统被（主要）视为一具需要治疗和管理的不健全的“身体”，至于他/她是否感到沮丧和孤独，则是次要的，可以被忽略的。在这种情况下，被照护者的身体或许得以挽救，但他们却不再被视为完整的人类存在，实质上被剥夺了原有的身份和社会角色。

从实践层面来看，照护的医疗化还可能引发老人的真实需求与照护服务之间的严重错位。比如医生可能会给一个因社交孤立而抑郁的老人开具处方药物，而不会考虑导致这种状况的社会根源。再比如另一位备受吞咽困难困扰的老人，医生可能不会尝试其他的康复方案，而迅速给老人进行鼻饲。老人们的日常生活被身体康复、身体护理、生命体征监测和药物计划所裹挟，谈不上幸福感，以致许多人都有“活够了”的感慨。

中国的长期照护保险

2013年，青岛市率先试点长期照护保险（Long-term Care Insurance），当时使用的术语是“长期护理险”。到2020年，全国范围内共有49个城市实施了长照保险，其中一些城市使用“长期照护”这个术语，但大多数还是用“长期护理”。

这些保险所涵盖的服务内容高度类似，通常包括临床护理和贴身护理，没有包括家政服务，更没有考虑社会照护。服务的重点放在身体护理上，与老人在医院环境中接受的护理大同小异——所不同的只是，这些试点城市试图将护理环境从医院和其他机构中“移植”到家里。换句话说，接受护理的老人多少仍被视为患者，而不是有着多重社会身份、多维度需求的人类。

回到文章的开头。尽管医保局在答问中混合使用了“长期照护”和“长期护理”两个概念，但新发布的“国家职业标准”明确以“照护师”而非“护理师”称呼这一职业。根据新规，中级和高级照护师必须具备向服务对象提供“心理照护”的技能。

“国家职业标准”的出炉当然值得赞赏，但还远远不够。我们必须全面且清晰地认识到“照护”与“护理”之间的区别。未来二三十年，我国将面临人口的急剧老龄化，构建一套符合国情的长期照护体系势在必行。但我们需要什么样的长期照护体系呢，仅仅是单纯的量体温换药清洁进食吗？护理总是以“康复”为名，但正如彼得·康拉德所说，在很多情况下却异化成了“一种新型的惩罚和社会控制”。

智利作家伊莎贝尔·阿连德（Isabel Allende）在离世不久前向女儿说：“死亡并不存在，女儿。只有当我们忘记他们时，人们才会真正逝去。”这个世界上有太多的老人还没死去，却早已被遗忘。我们需要一个完善的长期照护体系，来避免这个长寿时代滑向社死时代。

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罗宝珍，系昆山杜克大学全球健康教授、当代中国研究中心联合主任。