肿瘤导致的神经痛该咋治疗呀？

有患者朋友确诊肿瘤转移到腹腔，腹部疼痛很厉害，整晚整晚地无法入眠。

到医院就诊，医生给开了羟考酮缓释片，嘱咐每12小时吃一粒，然后根据疼痛情况，调整服用的剂量。可是，效果有一点，但不能完全控制疼痛。

百思不得其解，也不敢自己再不断增加药物的剂量，于是来门诊咨询我：徐医生，这个疼痛为什么这么厉害呢？我都已经吃到羟考酮缓释片了。都说这是强阿片类的止痛药，属于最强的治疗癌痛的药物了，为什么还是控制不住呢？有没有其它药物可以帮助止痛？还有没有好的治疗手段呢？手术行不行呀？听说还有一种方式，就是怎么其他病友的疼痛吃上药很快就好了，我的就不行呢？

这里，就要提到我们难治性癌痛中的几种特殊类型的疼痛：神经病理性癌痛、肿瘤相关难治性内脏痛和骨转移痛。

神经病理性癌痛，指的是中枢神经系统和周围神经系统原发性疾病或功能障碍而引起的疼痛综合征。既然是综合征，也就提示它属于一个包含多种类型疼痛的临床群体，它的发病机制相当复杂，所以不是轻易就能够被控制的。

骨转移癌痛是指肿瘤转移到骨所引起的疼痛。机制也很复杂，目前学界认为发生的机制有以下几个方面：

① 当肿瘤持续增长时，分布在骨髓内的感觉神经纤维受到肿瘤的不断压迫和破坏，可能会引起神经源性痛。这个也属于神经病理性癌痛的一部分，所以不同的癌痛在机制方面有交叉重叠的情况，这给我们的癌痛治疗带来了更多的复杂性。

② 肿瘤细胞会释放前列腺素和内皮因子等，肿瘤局部微环境中的巨噬细胞产生的肿瘤坏死因子和肿瘤内皮因子等，这些伤害感受性相关的细胞因子和激素分泌，有可能激活位于骨髓内的伤害感受器，引起疼痛信息传入神经兴奋，从而产生痛感。

③ 肿瘤骨转移离不开破骨细胞的作用，而破骨细胞在局部酸性微环境下有可能会引起骨再吸收，使在骨内的感觉神经酸性离子通道和辣椒素受体表达，从而引起痛觉过敏。

④ 还有一种不能忽视的情况，就是骨破坏持续发生，骨骼机械强度下降出现病理性骨折，引起活动性疼痛。

可见，骨转移痛也和神经痛有非常密切的关系哦！

咱们以神经病理性疼痛来举例，首先就是需要明确诊断。

只有明确诊断的情况下，咱们才能更清晰地认识这个疾病，和给予针对性的治疗。

但是，非常遗憾，目前神经病理性疼痛缺乏统一的诊断标准。

大多数情况下，我们需要充分了解患者的病史，了解患者的具体症状，做全面的体检和相关的辅助检查，比如CT，磁共振，超声等，然后再分析患者疼痛的性质。

神经病理性疼痛可能表现为：触痛，放电样疼痛，针刺样疼痛，麻木感，烧灼感等。

摘自Yoon SY and Oh J. Neuropathic cancer pain，2018

同样以神经病理性疼痛来举例，国外的评估问卷主要收集以下问题：

1.     自发性疼痛的严重程度

2.     疼痛发作的严重程度

3.     引起疼痛的诱因

4.     异常感觉的严重程度

仅仅从这些问题来看，几乎都是主观性的判断资料，和推测的原因，没有精确的信息，诊断和评估的难度可见一斑。

对于难治性的癌痛来说：

1）常用的治疗药物主要是阿片类药物，比如前面提到的患者所使用的羟考酮缓释片，也可以在强阿片类药物的基础上，加用抗惊厥的药物和/或抗抑郁的药物。

2）如果考虑是神经受压迫引起的疼痛，也可以加上减压治疗，常用的包括甘露醇，和糖皮质激素药物。虽然减压治疗是姑息性的，但对部分患者的疼痛治疗效果还是不错的。

3）当然，最重要的是病因治疗，也就是控制咱们的恶性肿瘤病灶，毕竟大多数疼痛是肿瘤直接或者间接导致的，如果肿瘤能够缩小，疼痛也就能够明显减轻了。

病因治疗可以选择的包括放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗，也可以使用微创介入治疗、放射粒子植入等。如果是骨折的疼痛，也可以尝试骨水泥等的局部手术治疗。

但是值得注意的是，癌痛的治疗，不是像我们点菜一样，简单地选择自己希望的药物或者手术治疗措施。每一种治疗手段的取舍都是要经过综合的评估和考量的，不是简单的加或者减。每一项措施都有其独特的禁忌症和适应症。

4）我们还可以采用其它的药物来帮助加强止痛的疗效，同时也是结合疼痛病因的复杂性和多样性，采用多种不同机制药物联合的模式，增强治疗的效果，减轻单一药物的毒副反应。

药物治疗

药物治疗是神经病理性疼痛治疗的一个方面，我们还有很多其它的治疗方法和模式，可以加强或者协助疼痛的治疗。

辅助药物治疗

目前临床上常常用到的辅助治疗药物包括以下几类：

① 三环类抗抑郁药：比如阿米替林，从小剂量开始使用，如果能够耐受，可以每3-5天增加一次剂量。一般初始剂量为12.5mg睡前服用，以一周为间隔每周增加25mg，至疼痛缓解或产生不能耐受的副作用，一般不超过75mg/d。

② 其他类型抗抑郁药，比如度洛西汀，常用初始剂量为每天20mg，可以根据病情，酌情增加至每天60-120mg；还有文拉法辛，常用的初始剂量为每天37.5-75mg，可以增加至每天75-225mg。

③ 抗惊厥药：比如加巴喷丁，通常初始剂量为每晚100-300mg，每3天剂量增加50-100%，逐渐增加至每天900-3600mg，分2-3次给药；还有一个常用药物是普瑞巴林，通常的初始剂量是75mg，每天2次，最大剂量可以达到每日600mg。

辅助药物治疗简要列表

辅助治疗的药物大多是和精神类疾病相关的药物。如果大家遇到医生给自己开具这些药物，可不要误以为医生给自己诊断“精神病”或者“神经病”哦！

药物本没有对错，只是是否对症而已！

而且，药物的名字与分类只是表明它更多用于何种疾病，并不是只能用于何种疾病。

诊断和处方止痛药物，是专业医生的工作，大家一定不要讳疾忌医，耽误诊断和治疗哦！

还有，以上所有的药物和治疗手段，都需要专业医务人员的协助来进行，具体的药物剂量和调整方式也是需要专业人员的指导的！

有任何不适，请及时就诊!