世界高血压日｜一线医生建议中小学体检纳入血压测量

·“每年暑假来到我们病房，都感觉像儿科一样。”

·“说服患者做一级预防，得讲一大堆道理。”“降压药之所以要长期服用，主要原因是这病看不好，而不是药有成瘾性。药是用来预防疾病的，等到（出问题）再吃，就没有意义了。”

孙英贤说，中国很多人不测量血压，不知道自己患有高血压，知道自己患有高血压的人中又有很多不重视，所以不治疗。图片来源于网络

2023年10月下旬的一个凌晨，24岁的陈小满在从厕所走回卧室的路上忽然失去意识。醒来时，她发现自己趴在地上，嘴里一股血腥味。她摸了摸嘴巴，一手血。洗干净血迹，她发现自己门牙松动，缺了一个角，鼻梁红紫，右膝盖青了一块。

醒来后，她感到后怕，抽时间去医院检查。医生给她做了血常规、脑电图、核磁共振，都没有发现异常。在心脑血管科，她测了血压，数值达到209/147mmHg，医生说非常危险，建议她立刻住院检查。在住院4天，检查了20多个项目后，她被确诊为原发性3级高血压。

根据2018年版《中国高血压防治指南》，高血压是指在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg。根据高血压的原因，可分为原发性高血压和继发性高血压。

上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科主任医师许建忠近日接受澎湃科技采访时解释，原发性高血压是指没有明确病因的高血压，可能与遗传、年龄和生活方式等因素相关；继发性高血压则指由其他疾病导致的高血压，例如肾上腺疾病、肾脏疾病、颅内肿瘤、甲状腺疾病、主动脉缩窄等。

根据血压升高水平，高血压又进一步分为三级。收缩压140-159mmHg 和（或）舒张压90-99mmHg为1级高血压（轻度），收缩压160-179mmHg 和（或）舒张压100-109mmHg为2级高血压（中度），收缩压收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg为3级高血压（重度）。

陈小满有点难以置信，怎么自己才24岁就得了3级高血压？

高血压年轻化

实际上，高血压正呈现年轻化趋势。2023年3月，《中国高血压防治指南（2023年）》（以下简称“2023防治指南”）更新要点公布，确定此前陷入争议的高血压诊断标准仍为140/90mmHg。

2022年11月13日，由国家心血管病中心、中国医师协会等学术机构共同制定的《中国高血压临床实践指南》（以下简称“临床实践指南”）将中国成人高血压诊断界值从140/90mmHg下调为130/80mmHg。随后，国家卫生健康委员会公开回应称“国家未对成人高血压诊断标准进行调整”，引发临床获益与社会成本的大讨论（详见澎湃科技报道：《毫米汞柱上上下下：高血压诊断标准谁说了算？新旧指南两派之争？》）。

根据中国2012-2015年进行的全国高血压调查数据推算，如果诊断标准下调，中国高血压患病人数将增加2.45亿。北京安贞医院赵冬教授在2022年11月13日举行的临床实践指南发布会上说，“血压水平在130-139 mmHg和/或80-89 mmHg的人群多为中青年。”

中国医学科学院阜外医院张宇清教授在一场学术会议上解读2023防治指南时称，流行病学调查显示，中国高血压患病率总体呈上升趋势，除老年高血压患病率升高外，中青年高血压的患病率也呈明显上升趋势。

许建忠在门诊的感受也是如此：“门诊患者仍然以老年人为主，但是年轻患者的数量每年都在增加。高血压患者的年龄通常在50-60岁，现在30多岁就有不少高血压患者，年轻了大约20岁的水平。”

近日，中国医师协会高血压专业委员会主任委员、中国医科大学附属第一医院心血管内科主任孙英贤在接受澎湃科技采访时说，各个年龄段的高血压患者人数都在增加，35岁以上患者增长明显，农村的高血压患者增加更多。

另一个无法忽视的问题是，18岁以下的儿童和青少年高血压患者数量在增加。“每年暑假来到我们病房，都感觉像儿科一样。”许建忠建议中小学体检纳入血压测量。

许建忠分析，高血压年轻化的原因有二。一是人们对血压更加重视了，血压计的普及提高了高血压的检出率。过去没有发现高血压的手段，大部分高血压患者又没有症状，所以一些年轻患者不知道自己患病。另一方面，当代年轻人背负工作压力、经济压力，精神上的因素可能导致血压升高；不健康的生活方式，例如高钠、高盐饮食，运动太少等，也会导致高血压。

陈小满是一名教师，此前在入职体检和教师资格证体检中均未检出血压异常。工作的两年间，她也从未感觉身体有什么异常。生活方式上，除了经常熬夜、喜欢吃辛辣的食物，她想不出非常不健康的地方。她的身体质量指数（BMI）大约是21.2kg/㎡，属于正常范围。

突然晕倒之后，陈小满觉得自己的症状明显了不少。学生调皮，或遇到繁杂事情的时候，她觉得自己的脾气不像从前那样可控。有时候，她还会觉得呼吸困难，心脏“突突”地跳。医生说，她的高血压可能是遗传导致的，陈小满不是特别相信，准备暑假再去做一次全面的检查。

许建忠告诉澎湃科技，原发性高血压和基因、生活方式都有关。最相关的是年龄，60岁以上的人中50%都是高血压，70岁以上60%是高血压。随着年龄增长，人的血管硬化，血压就容易增高。对于年轻的高血压患者来说，首先要排除继发性因素。继发性高血压是少数，大约占中国2.5-3亿高血压患者的10%。

“高血压不像一些别的疾病，有非常明显的症状，比如按压会痛。只有10-20%的高血压患者在初期会出现头胀、头晕、失眠等，这些都是不典型的。高血压进展到第二阶段，可能会导致靶器官损害，最常见的是心脏、脑、肾脏、视网膜的损害，第三阶段是出现临床并发症，比如心衰、中风、肾衰等。”许建忠介绍，“年轻人出现中风、脑梗等症状的比例比较低，如果早期干预，做一些降压治疗，能够控制血压，不进展到后面的阶段。”

25岁的许杰在本科入学体检时测出血压偏高。此后，他逢体检就血压偏高。硕士入学体检，他的收缩压达到150mmHg。后来他买了一个血压计，在家测时，血压都在120/70mmHg左右。在网上搜索资料后，他觉得自己很像“白大褂高血压”，即在医院测量血压时高于正常值，在非医疗机构检测血压时正常，通常由紧张焦虑引起。

许杰在医药行业工作，他觉得自己还未达到吃药的程度，没有多做干预，只是在生活习惯上更注意了些。目前，他并没有感受到高血压的症状，但是想到未来可能出现并发症，还是有一点担心。

陈小满也有类似的担忧，于是想给自己买一份保险。但问了多家保险公司以后，她发现自己买不到适合自己病症的。

许建忠告诉澎湃科技，现在医学上有很多“武器”来治疗高血压，没有必要感到担忧和害怕，但是要重视。

孙英贤则表示：“今天，更多的人太不担心高血压，不吃药，最后出现心脑血管事件。”

降压用药困境

据许建忠介绍，目前高血压有三种治疗方式：改善生活方式，例如清淡饮食、运动等；药物治疗以及器械治疗。其中，药物治疗是最成熟和最有效的手段。“吃药最简单，吃苦多难。”他说，“让患者每天跑步，坚持一个月容易，坚持三个月也能做到，坚持10年、20年非常难。”

陈小满也是这样的感受。她只能做到戒掉原先每周一两次的奶茶，尽量少吃高油高脂食物，不久坐，偶尔出门活动。“你要让我每天跑三五公里，我确实做不到。”

依据许建忠的临床经验，大部分年轻人比老年人更不“听劝”。他们觉得自己还年轻，身体没有那么脆弱，很容易在吃一段时间药、血压控制得比较好之后，就自己停药，过一段时间后血压又回升。

另一方面，医生通常建议患者在早晨吃降压药，但年轻人工作忙，早上赶着出门，很容易忘记。陈小满属于比较积极的一类人，每天早晨起床，她会第一时间吃药。为了防止忘记，她在办公室也备了药。但是遇到旅行等需要外出的情况，她还是会忘记带药。

许建忠发现，人们对降压药的认识误区有很多。一部分患者认为药有成瘾性，一旦吃了就不能停。“我反复强调，降压药之所以要长期服用，主要原因是这病看不好，而不是药有成瘾性。药是用来预防疾病的，等到中风了再吃，就没有意义了。”他经常问不愿意吃药的患者：你打算什么时候吃药？没有人能回答。

还有一部分患者担心耐药性，要求先吃便宜的药，再吃贵的。“某些细菌、病毒会不断地更新，才会耐药。高血压没有耐药的概念，可能某种药对患者无效，或有副作用，才需要换药。如果用药后控制得很好，就不需要换。药物的好坏和价格没有关系，合适的才是最好的。”许建忠说。

他遇到很多要求换药的患者。有的人吃药后两三天不见血压降低，很着急；还有人血压波动：吃药后血压一直控制得比较好，但有一天忽然升高。对于前者，许建忠常说“再给降压药一些时间”；对于后者，他通常建议“换一换心情”。

“降压药是长效药，不会马上起效，也不会立刻失效，可以让机体有适应的过程。通常，降压药在1-2周内慢慢起效，3周可以完全起效，如果一个月仍然无效，则换药。至于血压波动，除了非常小概率的罕见病外，大部分是情绪问题。”他解释。

陈小满曾经担心药物的副作用，她从24岁开始吃药，假设活到55岁，要吃30年甚至更久，“难免对肾脏造成负担”。许建忠说，降压药是一种慢性病药物，在药物设计时，就已经考虑到终身服药的可能性，尽可能减少副作用。“我敢保证，你吃过的所有药里，降压药的副作用是最小的。和血压升高带来的并发症相比，药物的副作用可以忽略不计。”

对医生来说，说服患者是一个很大的挑战。“高血压说到底是一个预防性的疾病，做的是预防性的措施，说服力没有那么强。”许建忠告诉澎湃科技，说服患者做一级预防，得讲一大堆道理。最好要有活生生的例子，“比如，‘你看你邻居，高血压一直不吃药，中风了’，也许有效。但如果他/她的邻居正好从来不吃药，但什么事也没有，你怎么说也没用。”

“只有让老百姓真正理解高血压，把相关和因果关系说得特别清楚，才能做好防控。”许建忠说。

关注农村地区血压管理

张宇清在前述会议上援引2015年高血压调查数据称，中国高血压人群知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%、45.8%和16.8%，与其他国家和地区相比仍处于较低水平。

许建忠说，中国的高血压控制率和经济水平不相符。他认为，这和人们对高血压的认识水平相关，“不是所有人都相信科学。很多关于高血压的宣传信息偏离科学，但被各种媒体传播。”

“全球高血压患者的用药情况都不乐观，尤其是中国。”孙英贤分析，中国很多人不测量血压，不知道自己患有高血压，知道自己患有高血压的人中又有很多不重视，所以不治疗。在基层医生群体中，存在指导不当的情况，例如患者应该吃两片药，但医生只开一片药。

“近十年，心脑血管疾病已经成为中国的第一位死因，农村的心脑血管疾病死亡率达到48%，超过城市的44%。主要原因是前端预防（血压控制）没有做好。”孙英贤说。

近年来，孙英贤主持了“国家‘十三五’重点研发项目”——中国农村高血压控制项目（CRHCP）研究，Ⅰ期研究分析随访18个月的数据，发现与强化的常规照护相比，由乡村医生主导的干预措施使中国农村居民的血压控制情况显著改善。Ⅱ期研究分析随访36个月的结果，发现在农村地区也可以达成强化降压效果，强化降压（即将降压目标值确定为130/80mmHg）可显著减少心血管疾病和死亡风险。相关结果分别在2022年、2023年发表于《柳叶刀》（The Lancet）杂志。

CRHCP研究覆盖辽宁、陕西和湖北三省的326个村庄，共纳入33995名40岁以上的高血压患者，包括血压≥140/90mmHg和血压≥130/80mmHg的有心血管疾病、糖尿病或慢性肾病史的未经治疗的患者，以及经过治疗血压仍≥130/80mmHg的患者。这些患者以村庄为单位，被1：1随机分组，一组被分入乡村医生综合干预组，另一组仅加强日常管理。

孙英贤曾在接受生物医药行业媒体采访时介绍，CRHCP研究针对乡村医生展开的培训，“主要包括基于指南的高血压管理措施培训，如正确测量血压，不良生活方式的调整策略，掌握简易的标准治疗方案，了解不同人群血压控制的药物选择及药物调整方案、规范化流程，懂得提高药物依从性的方法，会处理药物不良反应，监测和处理急重症。”

（文中陈小满、许杰为化名）