共享经济浪潮下，如何保障2亿非正规就业人员的医疗保险？

打开外卖app点餐，出行使用网约车，周末预约“XX到家”由保洁人员上门打扫卫生……共享经济已经渗透到我们生活的方方面面。

国家信息中心发布的《中国共享经济发展年度报告（2018）》显示，中国共享经济交易额已超过4.9万亿元，从业人员超过7000万人。互联网时代，就业形态越来越多样化，从事非正规就业的人员也越来越多，如果把传统行业也算上，全国非正规就业人员数量已经超过2亿人（计算方法见下文）；结合全国农民工监测调查数据来看，非正规就业人员中离开户籍地的就业人员应当占大多数。

2016年国务院发布《国务院关于实施支持农业转移人口市民化若干财政政策的通知》，打破了户籍的限制，支持离开户籍地的流动人口凭居住证在当地参加居民医保。该政策对于解决离开户籍地的非正规就业人员“参保难”具有非常现实的作用，财政部也给予了相关的财政政策支持。那么该政策实施2年多以来，在全国层面的落实情况如何呢？本文将结合相关政策和数据进行分析。

一、非正规就业人员有多少？为何不参加职工医保？

我国对于“非正规就业”一词并无统一的界定标准，国际劳工组织和世界银行的定义难以直接应用在中国语境中。本文无意于过多的展开概念的辨析。考虑到没有参加职工医保的城镇就业人员，与非正规就业人员这一群体大体重合，故采用比较简单的处理方式，即：非正规就业人员数量=城镇就业人员总数（包括农民工）—参加城镇职工医保的人数。笔者根据人社部《2017年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》数据计算，2017年末非正规就业人员数量超过2亿人（详见下图）。

（点击图片可看大图。下同） 

全国7.76亿城镇就业人员中，职工医保的参保率仅有52.36%，其原因主要有以下几个：

 1. 新兴行业/职业，难以认定为劳动关系

在一些新兴行业，从业者和经营者之间并没有明显的劳动关系，比如网约车行业和网约家政工行业，从业者可能每天只工作一部分的时间，这种“零工经济”难以通过现行的劳动法进行认定。有不少人认为这种关系是合作关系，而非劳动关系。

2. 参加居民医保

根据《社会保险法》，我国基本医疗保险制度分为三类，即：城镇职工基本医疗保险(城镇职工医保)、城镇居民基本医疗保险（城镇居民医保）、新型农村合作医疗制度（新农合）。此前，本地户籍的城镇灵活就业人员可以参加城镇居民医保，2016年以来该领域的户籍限制逐渐被取消，详见下文第二部分。

3. 部分劳动者与用人单位协商不缴纳社保

由于“五险”捆绑在一起，以及目前我国社保费率较高，有部分劳动者与用人单位私下协商不缴纳社保。

4. 传统的劳动关系认定和劳动执法的问题

根据人社部《2017年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》数据，2017年全国农民工数量为2.86亿人（其中外出农民工1.71亿人），其中参加社保的农民工数量仅6225万人，参保率为21.73%。农民工从事的许多行业，用人单位不签订劳动合同、不缴纳社保的情况比较多见，而目前劳动维权的成本较高、劳动监察部门的执法积极性仍有待提高。

对于本地户籍的非正规就业人员来说，在难以参加职工医保的情况下，参加居民医保是一种比较可行的解决方案。但是结合全国农民工的相关数据，非正规就业人员中离开户籍地的劳动者应当占大多数，那么这部分人群有没有其他的医疗保险方案呢？国务院及相关部委的政策给出了肯定的答案。

二、职工医保之外的方案之一：凭居住证参保

2016年，国务院《关于实施支持农业转移人口市民化若干财政政策的通知》提出，“对于居住证持有人选择参加城镇居民医保的，个人按城镇居民相同标准缴费，各级财政按照参保城镇居民相同标准给予补助。”这一政策打破了以往只有本地户籍人员才能参加居民医保，非本地户籍人员只能参加职工医保，并导致离开户籍地的非正规就业人员“参保难”的局面。

2017年，财政部人社部联合发布《关于做好2017年城镇居民基本医疗保险工作的通知》，对参保人每人补助450元/年（个人缴费180元/年），支持流动人口在居住地参加居民医保；2018年财政部人社部国家卫健委联合发布《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》，对参保人每人补助490元/年（个人缴费220元/年），支持流动人口在居住地参加居民医保。

城市化观察网对各省市的政策进行搜集后发现，截止到2018年12月，全国已经有29个省级行政区发布了相关的实施政策，仅北京、上海（需要居住证积分120分以上，门槛过高）两个省级行政区未落实凭居住证参加居民医保这一政策。

而在市级层面，由于全国城市数量庞大，我们仅考察了全国流动人口最多的广东省。2017年12月22日广东省人民政府办公厅发布《关于支持农业转移人口市民化若干财政政策的通知》（粤办函〔2017〕734号），规定“对于居住证持有人选择参加城镇居民医保的，个人按城镇居民相同标准缴费，各级财政按照参保城镇居民相同标准给予补助”。但是目前省内广州、深圳市这两个最大的人口流入地尚未落实该政策，而汕头、湛江已经出台了实施政策。其中以汕头市较为规范，2018年8月以汕头市人民政府令第184号发布《汕头经济特区城乡居民基本医疗保险办法》，规定“本市居住证持有人及符合条件的非本市户籍学龄前儿童由其监护人向居住地所在辖区镇（街道）人力资源和社会保障服务所办理参保手续，并按规定缴纳保险费”。

三、职工医保之外的方案之二：医保异地结算

2009年3月，国务院印发《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》，正式拉开了基本医疗保险跨省异地结算工作的序幕。对于因为种种原因难以参加就业地的职工医保的外出就业人员来说，原参保地的医保（无论是城镇居民医保还是新农合），如果能够在跨省和省内异地就医的时候结算，这是一种比较可行的解决方案。

截止到2018年12月，全国层面已经基本实现跨省、省内异地住院费用的直接结算，但是国务院层面在门诊费用的结算上缺乏统一规划，各地还处于试点阶段。详见城市化观察网此前的文章《医疗保险异地结算10周年：成就与短板分别是什么？》，在此不再赘述。

 谈经济发展的时候，把流动人口视为人口红利；谈公共服务的时候，把流动人口视为负担——这是许多地方政府的做法。因此，在地方政策缓慢推进的阶段，上述两种方案（凭居住证参加居民医保和医保异地直接结算）应当并行，在二者重合的地区，应由居民自行选择，这样才能较为全面的保障离开户籍地的劳动者获得基本医疗保障的权利。

（本文为城市化观察网“城市化背景下基本医疗保险观察”专题系列文章的第二篇，未来我们还将陆续发布关于医疗保险、生育保险、少儿医保、随迁老人医保等方面的文章，欢迎关注。）

本文作者：李楠，出处：澎湃新闻-湃客“城市化观察网”。

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