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门诊常用促排卵方案和注意事项

2024-04-23 11:26

来源：澎湃新闻·澎湃号·湃客

作者：上海中医药大学附属普陀医院妇产科朱小丹副主任医师

排卵，是成年女性每个月的一种正常生理现象。没有卵子就没有宝宝。不过也有一些女性可能因为身体的各种情况，排卵功能异常，想要孩子就成了一件困难的事情。相信很多人都知道“促排卵”这个名词，但促排到底是什么？大多数人都不很清楚，今天，我们就来聊聊关于诱导排卵的小知识，帮助大家更加全面地了解并选择适合自己的方案。

一、什么是促排卵？

首先，我们需要了解一下什么是促排卵技术？促排卵就是通过人为用药的方式，促进卵泡的发育、成熟和排卵，从而提高女性自然怀孕的可能性。

促排卵治疗，分为诱导排卵(OI）和控制性超促排卵(COS)。COS 旨在诱导多个优势卵泡发育，即多个卵母细胞成熟，多见于试管婴儿治疗，是提高试管婴儿成功率的基础。OI是指对排卵障碍的女性进行卵巢刺激，形成正常的排卵周期。OI是通过药物的使用，模仿生理性的一个优势卵泡的选择和发育过程，并在排卵期指导同房或进行人工授精治疗。门诊促排通常指的是诱导排卵（OI）。

二、哪些人需要接受诱导排卵（OI）？

下丘脑-垂体功能不足导致的性腺功能低落和下丘脑-垂体功能失调型排卵障碍者，可行促排卵治疗，例如：

1、有生育要求但持续性无排卵或稀发排卵的不孕患者，常见为多囊卵巢综合征（PCOS）；

2、下丘脑－垂体性排卵障碍；

3、排卵障碍导致的不孕；

4、黄体功能不足；

5、其它：如配合宫腔内人工授精（IUI）治疗的卵巢刺激、不明原因不孕症、轻型子宫内膜异位症（EMs）等。

三、哪些人不适合诱导排卵（OI）？

1、高促性腺激素性无排卵：FSH值≥40IU/L时，提示卵巢功能低下，包括性腺发育障碍/切除/损伤等，卵巢早衰（POF）或卵巢促性腺激素抵抗综合征；

2、先天性生殖道畸形或发育异常，如先天性无阴道、无子宫或始基子宫等；

3、双侧输卵管阻塞/缺失；

4、急性盆腔炎症或者严重全身性疾病不适合妊娠者；

5、对卵巢刺激药物过敏或不能耐受者；

6、男方无精子症，非供精助孕周期；

7、其他：原发或继发性卵巢功能低下；血栓栓塞家族史或血栓形成倾向；患有性激素相关恶性肿瘤治疗前后对于诱导排卵需慎重。

四、促排卵药物该如何选择?

1、来曲唑（LE）

LE是一种口服的、具有高度特异性的非甾体类第三代芳香化酶抑制剂，只降低体内雌激素水平，不影响甾体激素生物合成。

使用方法：月经周期第2～5天开始服用，5 mg/d，连续5天，监测无排卵则每周期剂量增加2.5 mg，最高可增加至5.0～7.5 mg/d。

2、克罗米芬（CC）

CC具有抗雌激素与微弱雌激素的双重活性：一方面，通过抑制内源性雌激素对下丘脑的负反馈作用，间接促进 GnRH的释放，刺激FSH、LH的分泌，兴奋卵巢的活性，促进卵泡的发育。另一方面，具有弱雌激素活性，直接作用于垂体和卵巢，促进E2的正反馈效应，诱发垂体LH峰而促发排卵。

使用方法：于月经周期或撤退性出血第2～5天开始应用，服用CC 50mg/天，共5天。初始剂量以每天50mg为宜，若无效时，按每次50 mg方式逐次增加用量。每天最大剂量不宜超过250 mg。

3、促性腺激素（Gn）

人绝经期促性腺激素（HMG）、纯化卵泡刺激素（pure FSH）、人绒毛膜促性腺激素（HCG）。

适应证：H-P-O轴功能低下或来曲唑、克罗米芬治疗无效者，可根据具体情况单用或联合应用不同的Gn制剂。

当优势卵泡直径≥18mn或两个卵泡直径达16～18 mm，血E2达1100pmoL/L（200～300 pg/ml），停用 HMG，并于末次注射 HMG后24～36小时注射一次HCG 10000U。排卵多发生于注射 HCG后24～36小时，在排卵后进行黄体支持。

五、如何联合用药？

1、来曲唑/克罗米芬+地塞米松

多毛症及高雄激素血症患者月经或撤退出血第一天开始，每日睡前服地塞米松0.5mg，以抑制ACTH的夜间脉冲式分泌，降低肾上腺的雄激素水平，使卵泡微环境的雄激素水平下降，促进卵泡对Gn的反应性。

2、来曲唑/克罗米芬+HMG+HCG

月经周期第3～5天开始，每日服来曲唑/克罗米芬共5～7天，接着肌注HMG 1～2支/d。当E2≥300pg/mL或B超下优势卵泡直径≥18 mm后注射 HCG。

3、FSH+ HCG

连续用 HMG/ HCG方案治疗三个周期仍不能诱发排卵者，可改用 FSH。可防止卵泡期LH水平过高或不适时的LH峰，防止卵子早熟及LUFS，其用法同 HMG。

六、什么是扳机？

“扳机”一词来源于英文的trigger，是控制性超促排卵治疗中促卵子成熟的一个重要环节。一般注射液之后，34-37小时卵子就会成功排出。

扳机时机根据目标卵泡发育的大小、雌激素的水平以及卵泡的个数来决定的。主导卵泡直径达18～20mm；子宫内膜A型或A到B型过渡，厚度8～12mm；血E2水平达250～300pg/ml，P<3.17nmol/L，宫颈可见拉丝8～12cm的清亮黏液；出现LH峰时，立即扳机。

扳机的方式分为hCG扳机（HCG 5000-10000IU）、GnRH-a扳机（0.2mg皮下注射）、双扳机（GnRH-a+hCG）。

七、如何黄体/雌激素支持？

适应症：复发性流产、先兆流产及先兆早产以及辅助生殖（ART）助孕后，使用孕激素进行黄体支持直至排卵后14天。

自然周期排卵前雌激素水平较低（血E2＜200pg/ml）或子宫内膜厚度不足8mm的周期，可适量补充天然雌激素（补佳乐1～2mg每日）至排卵后14天，并后续维持至孕8周左右，逐渐减量停药。

八、诱导排卵取消周期标准是什么？

为了减少多胎的风险，提高卵泡的质量，有时需要取消促排卵周期。

Gn促排卵取消周期标准定在3个直径17mm以上卵泡，预防OHSS、多胎；最近更严格的取消标准定在多于2枚直径14mm的卵泡。CC促排卵取消周期标准定在3个直径14mm以上卵泡。周期中间最大卵泡直径＜17mm，提示小卵泡周期，酌情取消周期。若Gn剂量增加至225IU或促排卵时间超过35天，仍无卵泡发育，考虑取消。取消OI周期，后半期黄体酮处理10～14天，帮助月经来潮。

九、促排卵期间的注意事项？

诱导排卵治疗可能会导致一些不良作用，包括多胎妊娠及其相关母婴风险、卵巢过度刺激综合征等。因此治疗过程中需要遵医嘱，定期返院进行B超检查和激素测定，以监测卵泡的发育情况和激素水平。我们务必按照医生的指示准确使用促排卵药物，不可随意更改剂量或停药。

在促排卵期间，保持良好的作息和饮食习惯，避免剧烈运动和情绪波动，以利于卵泡的发育。如在促排卵期间出现任何不适或异常情况，应及时与医生沟通并寻求指导。希望通过本文的介绍，大家能更加全面地了解促排卵方案，并在医生的指导下做出最佳选择。祝愿每一对渴望生育的夫妇都能实现自己的梦想！