妇科检查之宫颈筛查知多少

作者：胡佳贞 主治医师

         上海中医药大学附属普陀医院/上海市普陀区中心医院 妇产科

“几个姐妹们拿到纸质报告单后常常会有很多疑惑：报告单上描述性文字代表什么意思？HPV阳性要不要紧？到底要不要去医院看病？”工作中经常与病友们交流有关宫颈疾病的问题，这里想就常见的问题做一个通俗详细地交流，不足之处请不吝指出： 

1. 宫颈筛查报告异常是不是意味着得了宫颈癌？

      宫颈筛查是妇科体检项目之一，目前国内的宫颈筛查同步于国外，为了提高筛查的灵敏度，均提倡双筛：“高危型人乳头瘤病毒（High risk HPV）、薄层液基细胞学检测（一代TCT、二代LCT）”。打个比方，宫颈筛查类似于体检项目中“肺部CT检查”，当肺部平扫CT报告提示肺部结节，就一定是癌吗？不是哦，专科医生会进一步做薄层CT动态随访观察、或者微创支气管镜检查并活检，获得病理组织报告来评估肺结节。如果拿到宫颈双筛阴性报告，那么在一年之内患癌或者高级别病变的风险低，宫颈筛查建议1~2年定期正规检查。

2. 宫颈筛查两个报告，如果其中一个正常，另外一个异常，怎么办？

      目前国内的宫颈筛查，有非常多的项目种类、检测方式，总的概括起来，分成两类，“高危型人乳头瘤病毒HPV、薄层液基细胞学检测”。HPV检查中有14型、33型等，其中，33型检测结果包括低危型HPV、高危型HPV。我们需要关注的是High-risk HPV的阳性结果。因为，高危型HPV阳性与宫颈病变甚至恶性病变有高度相关性，而低危型HPV阳性与常见的性病或皮肤科相关疾病有关。低危型HPV会引起相关的疾病，但大多数是良性的病变，应用药物、结合物理治疗能治愈。薄层液基细胞学检测（LCT/TCT）是第二大类宫颈筛查，主要检测宫颈及YD脱落细胞情况，在筛查中的地位也同等重要，报告异常需要进一步诊治。

   那么问题来了，既然都很重要，需要两项都检查吗？只检查其中一个可行吗？不，在2023年WHO、ASCCP宫颈疾病诊治指南中明确建议“宫颈筛查”作为国家一级预防措施，建议“双筛”，即“HPV+TCT联合筛查”。理由（1）：因为HPV检测高危病毒、TCT检测异常细胞，从不同角度筛选可能的宫颈疾病；（2）HPV敏感度高、特异度高，但有相当一部分宫颈疾病HPV呈阴性。TCT特异度高，但敏感度低。两者联合筛查，提高筛查阳性率，符合早诊断、早治疗的先进医疗理念。所以目前宫颈筛查两个类别若有一个结果异常，就判为宫颈体检报告异常。如果拿到宫颈筛查报告其中一项提示异常，正确的做法是，请个半天假携带好电子或者纸质报告，到设有宫颈专科门诊的医院就诊，获得进一步专业的评估。

3. 宫颈筛查异常一定需要阴道镜（Colposcopy）吗？

   到了专科门诊需要专科医师与患者共同参与、制定诊治方案。是否一定做Colposcopy？若感染了HPV-16型、HPV-18型，那么Colposcopy检查+活检，是需要且利大于弊的微创检查手段。即使是High-risk HPV阳性，也是有自愈可能性，如果有自身因素或者顾虑，Colposcope评估而不活检、短期内密切随访，一旦出现可疑病灶再进行Colposcopy活检；

   来说说Colposcopy是什么？是彩超吗？不，超声是一种超声波的检查形式。通过超声检查了解女性内生殖器官是否有器质性包块，包括子宫、宫颈、双附件等部位。

   宫颈专科医师以“希望发现宫颈早期病变”为宗旨，初始宫颈疾病还没有长出赘生物或者包块，仅仅做超声不足以发现宫颈的早期病变。通过第一阶梯“宫颈筛查”筛出可能的早期宫颈病变或者隐匿宫颈病变，进一步通过第二阶梯“Colposcopy”——就像放大镜，是医生眼睛的延伸。这个放大镜非常厉害，平时内诊肉眼看不到的细微病变、或者不容易发现的病变，能在放大10倍甚至更高倍数的镜头下发现病灶。医生对可疑的部位进行微小组织活检（会有轻微疼痛）。进而在第三阶梯“宫颈组织病理诊断报告”中明确诊断。 

4. Colposcopy可以麻醉吗? 检查疼吗？

   检查可以在门诊当天完成，如果使用局部区域麻醉剂，有导致宫颈水肿、出血等风险，一旦出血将不利于目标观察区域，所以一般不予宫颈局部麻醉。那么Colposcopy检查疼吗？大部分经历过的病友们分享的是”有一点疼但可以承受”。疼的点在哪里？是活检导致的疼吗？检查过程中，将使用到窥阴器，俗称“鸭嘴巴”，辅助医生充分暴露宫颈及周围组织进行观察，辅助用的“鸭嘴巴”会撑开到较大角度，而这个大角度会导致疼或者胀痛的感觉；宫颈部位神经以钝性接触感为主，痛觉神经不敏感、真正活检的时候，使用专业的宫颈活检钳，反而是钝痛。如果平时妇科检查白带或者宫颈筛查时能承受，那么姐妹们要有信心是可以配合好专科医师进行Colposcopy检查的。

5. Colposcopy术后病理报告若是恶性，还有救吗？

   当然有救！妇产科医师经常与病理科医师打交道，可以看出，我们是非常依赖病理科的这张报告。常常有人问，万一病理报告不好怎么办？一般的病理报告结果大致可以分成四类：

（1）宫颈慢性炎：这是最好的一种结果，但也不能掉以轻心，需要定期来复查宫颈筛查异常的项目。

（2）宫颈慢性炎、见空泡细胞改变：可能是High-risk HPV感染的一种表现，建议改变生活方式，加用抗病毒药物如干扰素类的药物，同时建议使用男用避孕套，通过增加自身的抵抗力来一同来消灭病毒。

（3）癌前病变：分为低级别病变、高级别病变；低级别病变可以使用抗病毒药物如干扰素类的药物或者物理治疗如激光、光动力等，发生恶性病变几率较少；而高级别病变，属于癌前病变，这种情况是需要进一步做宫颈锥切术（LEEP）来明确诊断。目前主流用电切LEEP术，术后病理未升级，那么定期随访就可以了。

（4）浸润癌：在放大镜下发现的宫颈癌，期别大多较早期，积极的入院手术及后续正规辅助放化疗，治愈率非常高。这个有待今后进一步的深入解释。

6. Colposcopy检查费用贵吗？

   在我国正常参保的医保账户，包含妇科体格检查及Colposcopy费用(妇科医师的视诊、内诊、妇科超声，宫颈筛查等)；如果宫颈筛查异常，后续需进行Colposcopy检查及病理活检的费用，医保均能覆盖。

7. Colposcopy检查会影响性生活吗？会影响生孩子吗？

   Colposcopy是微创门诊小手术。宫颈血供丰富，活检手术当天至术后3天左右少量YD流血；宫颈组织经历术后一个月左右的恢复期，等上皮组织痊愈后宫颈活检部位“合好如初”没有疤痕。所以既不影响性生活、也不会影响生孩子哦。

8. 已经感染了HPV阳性，还可以打疫苗吗？

   可以！可以！可以！重要的事情说三遍！2价、4价、9价都可以选择其中一种，到就近社区卫生服务中心预约。另外，国家已将HPV 9价疫苗扩龄到45岁之前均可预约，所以适龄女士们要抓住时机哦！

9. Colposcopy检查注意事项还有哪些？

   可以吃饭吗？检查前最好不要空腹，有的病友因为紧张、有的因为宫颈牵拉导致的心率减慢等会产生低血糖、头晕甚至昏厥的情况，所以检查前，适量进食水反而有助于类似情况的发生。

   有没有禁忌？最好是月经完全干净后10天内，并且排除妊娠的可能性。如果正好处于妇科相关炎症的急性发作期，建议等炎症控制后再择期进行检查。

结语

   今天就大致聊到这里，终于到了春暖花开的春天，笔者所在的城市，春天短暂但非常美丽，凋谢的桃花落满马路两旁，晚樱还在挂满树枝地绽放，满满的春天气息充满活力，希望我们妇女朋友们也能如美丽的花朵般永葆青春健康。