多囊卵巢综合征，该如何促排卵治疗？

作者：上海中医药大学附属普陀医院 妇产科 朱小丹 副主任医师

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期女性最常见内分泌疾病，发病率高达5%～10%，临床表现以多囊卵巢、排卵及月经异常、雄激素增高、胰岛素抵抗和不孕为主要特征，严重影响女性生育健康。

在生殖内分泌门诊，常有多囊卵巢病人询问为何要用避孕药服用后再备孕？备孕的时候该怎么促排卵？所以，今天我们就和大家聊一下PCOS的促排卵的预处理和促排卵药物的选择。

一、促排卵的预处理

1、减重

对于合并超重或肥胖的多囊卵巢综合征（PCOS）患者，通过运动或调整生活方式减重可作为一线治疗方案，60%的患者体重减少5%～10%即可获得自发排卵。另外，减重还可增加促排卵药物的敏感性，提高克罗米芬（CC）治疗后的排卵率与活产率。也就是说，对于肥胖患者，不管是采用生活方式调整，药物减重或手术减重，均能显著增加助孕治疗周期的可利用胚胎数、降低周期取消率与流产率、提高妊娠率和/或活产率。

2、抗雄激素治疗

雄激素水平升高是PCOS的主要特征之一，约60%的PCOS女性表现高雄激素血症，表现有多毛、痤疮等；雄激素水平升高还与不良妊娠结局发生风险增加有关，如流产、妊娠期糖尿病、子痫前期及早产等。因此，抗雄激素治疗有利于改善PCOS妇女的妊娠结局。

目前，我们建议使用短效复方口服避孕药（COC）作为PCOS女性高雄激素血症的首选治疗。连续使用3个月以上的COC降雄激素，能显著提高妊娠率与种植率，并降低流产率。孕前使用3个月的炔雌醇/醋酸环丙孕酮，可降低雄激素，还能降低不良妊娠，如妊娠期糖尿病、子痫前期与早产等的发生率。

二、促排卵治疗的药物选择

1、克罗米芬

克罗米芬（CC）是一种竞争性雌激素受体拮抗剂，具有较强的抗雌激素效应及微弱的雌激素效应。由于在结构上与雌激素类似，CC可与下丘脑GnRH神经元上雌激素受体结合，竞争性抑制内源性雌激素对中枢的负反馈作用，促进FSH的分泌。

在PCOS患者的促排卵治疗中，CC作为传统的一线药物，从月经或撤退性出血后第2～5天开始给药。50mg为起始剂量，共使用5天，最大不超过150mg/d。需要注意的是，在经过3～6个CC治疗周期后，未妊娠，或应进一步评估是否合并其他不孕因素，以及考虑更改治疗方案。其中有一部分女性，CC治疗后仍无排卵，称为CC抵抗，这部分女性，需要调整治疗方案或改用二线促排卵药物，如促性腺激素（Gn），或者联合使用CC和二甲双胍也能提高排卵率、妊娠率及活产率。

2、来曲唑

来曲唑（LE）是第三代芳香化酶抑制剂，芳香化酶是雌激素合成过程中的限速酶，催化雄激素（雄烯二酮和睾酮）向雌激素（雌酮和雌二醇），因此，LE可抑制雌激素的合成，降低血中雌激素水平，减少雌激素对下丘脑的负反馈作用，促进FSH的合成分泌；另外，卵巢内雄激素的积累可增加卵泡对FSH的敏感性，从而可用于PCOS患者促排卵治疗。PCOS患者使用LE促排卵治疗的排卵率为75%，临床妊娠率达32%，活产率达29.1%，用药方案是在月经周期3天开始，2.5mg/天，共5天。延长用药时间（10天方案）或增加用药剂量（5mg或7.5mg）并不提高临床妊娠率。

LE与CC均可用于PCOS患者的促排卵治疗，但使用LE促排卵具有更高的排卵率与活产率。且多胎妊娠的发生率少于CC。所以，各国指南均推荐将LE用于PCOS促排卵治疗的一线用药。

3、外源性促性腺激素

外源性促性腺激素（Gn）作为PCOS患者促排卵治疗的二线用药，可用于一线药物治疗无卵泡发育或治疗失败患者，如CC抵抗。需要注意的是，PCOS患者对Gn非常敏感，需警惕多卵泡发育、卵巢过度刺激与多胎妊娠的发生。

对于非肥胖患者，推荐起始剂量为每日37.5～50U，肥胖患者则为75～112.5U/天；4～7天后，根据卵巢反应逐渐增加剂量，每次增加比例建议不超过50%，以避免卵巢过度反应；若未妊娠，第2周期可从上一次卵巢反应阈值开始启动，但由于每个周期之间具有较大的差异，每个周期均应密切监测卵泡发育情况。若剂量增加至225U或促排卵时间超过35天，仍无卵泡发育，应考虑取消该治疗周期。

4、二甲双胍

胰岛素抵抗（IR）是指各种原因导致胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，能使脂肪细胞总三酰甘油水解增加、肌肉对糖的利用降低、肝脏中糖原合成增加，最终导致循环中的游离脂肪酸与血糖水平升高，机体需代偿性分泌更多的胰岛素来维持血糖稳定，从而导致高胰岛素血症，30%～60%的PCOS女性存在胰岛素抵抗。高胰岛素血症可通过促进卵巢雄激素合成与抑制肝脏合成雄激素结合蛋白，两方面联合作用使血中雄激素水平升高，导致卵泡闭锁与无排卵。所以，胰岛素抵抗可导致PCOS患者表现为无排卵。

作为胰岛素增敏剂的二甲双胍，是否可作为一种促排卵药呢？研究发现，单用二甲双胍可增加PCOS女性的排卵率、妊娠率及活产率，流产率无显著差异。在BMI≥30kg/m2的PCOS患者中，CC的妊娠率及活产率高于二甲双胍；而在BMI<30kg/m2患者中，二甲双胍则优于CC。所以，在使用CC促排卵过程中，不管是肥胖还是非肥胖妇女，联合应用二甲双胍能显著增加排卵率、临床妊娠率及活产率。

总之，虽然多囊卵巢综合征患者可能存在不孕的风险，但大多数通过治疗后是可以成功怀孕的。建议有备孕需求的朋友，及时就诊，在医生的指导下进行药物治疗和生活方式调整，早日迎接好孕！