男女性不孕症，该如何正规治疗呢？

作者：上海中医药大学附属普陀医院 妇产科 朱小丹 副主任医师

在前两期中，我们谈到不孕症的具体检查流程。通过系统的病史采集、体格检查和专项检查，包括男性的、女性的专项检查，每对患者会得出一个病因学的诊断。

那么针对不同病因的不孕症，我们应该遵循怎样的诊疗路径？选用怎样的治疗方案呢？

1、盆腔输卵管因素导致不孕

盆腔输卵管因素导致不孕，根据原因分为以下四种类型：

（1）双侧输卵管不通

近端的梗阻可以选择介入复通或者手术复通，也可以直接做试管婴儿。如果选择了介入或者手术复通，一般让患者自然试孕6～8个月，如果不能怀孕就转做试管婴儿；如果是远端的梗阻建议选择手术复通的方式而不要去选择介入复通，复通以后仍然是试孕6～8个月，如果未孕再去做试管婴儿。

（2）双侧输卵管梗阻伴积水

有两个治疗方向：①通过手术恢复输卵管的通畅性而自然妊娠，那么就选择输卵管的造口或者输卵管成形手术；②如果积水的处理仅仅是为做试管婴儿创造有利条件，那么就选择双侧输卵管切除，或者是远端造口和近端结扎，做完这两个手术之后就可以去做试管婴儿。

（3）单侧输卵管梗阻

年龄小于35岁者，首先选择3～6次人工授精，如果失败就做试管婴儿；也可以去做单侧的复通手术，自己试孕6～8个月，如果不能怀孕再做试管婴儿。

（4）盆腔粘连

可以直接进入试管婴儿治疗周期，也可以行盆腔粘连的松解术以后自然试孕6～8个月，不能怀孕再去做试管婴儿。

2、排卵功能障碍引起不孕

WHO 对不同类型的排卵障碍进行了分类，根据原因将排卵障碍分为三类：

（1）WHO Ⅰ型

即下丘脑-垂体功能障碍型。促性腺激素和血清雌二醇水平低。包括两个类型：①下丘脑功能障碍型，这种类型多数是由于精神应激、体重急剧下降或剧烈运动引起的，这种情况是下丘脑的高度抑制而导致的下丘脑性闭经，这类患者最主要是恢复正常的饮食增加体重，在建立人工周期的前提下促排卵的首选一线药物是GnRH的脉冲治疗，二线药物是促性腺激素的治疗。②垂体功能障碍，如果是垂体性的闭经，较为常见的是希恩综合征、垂体损伤、空蝶鞍综合征等。这类排卵障碍的治疗是在人工周期建立的基础上首选促性腺激素。

（2）WHO Ⅱ型

即下丘脑-垂体功能失调型。促性腺激素与血清雌二醇水平正常但出现月经过少或闭经。其中最常见的就是多囊卵巢综合征（PCOS）。对于PCOS的治疗对策是在调整生活方式、合理饮食、加强锻炼、降低体重的基础上进行药物治疗，一线促排卵药物是氯米芬，使用氯米芬联合二甲双胍，可增加排卵率和妊娠率，但不增加活产率。对于氯米芬抵抗者，使用二线促排卵药物促性腺激素，随诊不方便的患者，也可考虑腹腔镜下卵巢打孔术。如果一线、二线治疗无效，可行体外受精-胚胎移植技术助孕。

（3）WHO Ⅲ型

即卵巢早衰型。促性腺激素水平高而血清雌二醇水平低，是由卵巢本身引起。这类患者无排卵，促排卵治疗无效，可以选择赠卵。

3、子宫病变导致不孕

子宫病变导致的不孕包括：子宫肌瘤、子宫先天发育异常和宫腔内病变。

子宫肌瘤是否需要手术治疗，要根据肌瘤的大小、位置、宫腔形态是否改变、既往妊娠史及年龄来综合考虑，如果肌瘤大于5cm、位置距内膜距离小于5mm、宫腔形态发生改变，可行保留生育功能的手术治疗。

子宫先天发育异常中，确诊为子宫中隔的不孕症患者，需行宫腔镜下中隔切除手术。

大量临床研究显示：子宫内膜息肉对生育有不良影响，应行息肉切除手术。

宫腔粘连不孕症患者，应行宫腔镜下粘连分解术治疗。

4、子宫内膜异位症导致不孕

子宫内膜异位症易造成盆腔粘连、输卵管不通畅、子宫内膜容受性下降等问题，导致不孕。

一般情况下B超发现卵巢巧克力囊肿，或妇科检查发现异位结节的不孕症患者，应考虑先行腹腔镜手术，术中尤其应重视卵巢功能的保护。年龄小于35岁，术中病灶清除彻底，输卵管通畅的患者，术后期待疗法6～9个月，未孕则行IVF-ET助孕；如果年龄超过35岁，术中病灶清除不彻底，输卵管不通畅的患者，术后直接行IVF-ET。对于子宫腺肌症的患者先行GnRH-a治疗3～6个月后，采用IVF-ET助孕治疗。

5、男性因素导致不孕

（1）轻度精液异常，精液中前向运动的精子数量超过1000万条时，采用夫精人工授精技术助孕。逆行射精，严重少、弱、畸形精子症患者采用IVF或ICSI技术助孕。梗阻性无精子症患者，先行附睾或睾丸取精手术获得精子，再行ICSI技术助孕。

（2）免疫性不孕先行免疫治疗，同时可以配合夫精人工授精技术助孕，如果无效，最后行IVF或ICSI技术辅助生育。

（3）不明原因不孕先行夫精人工授精助孕，如果无效，最后行IVF或ICSI技术辅助生育。

总之，实现不孕不育症的规范化检查、诊断与治疗，需要生殖内分泌医生、男科医生、技术人员、护士，以及超声、检验、病理、放射等专业医生的通力配合。最后，让我们共同努力，不断提高不孕不育症的诊疗水平，携手共创新生命！