追问｜隐秘的致病突变

·“任何筛查类的产品都有剩余风险，不管是基因筛查，还是临床上做产前诊断，或者其他类型的筛查，都有漏筛的情况，有些是技术和样本的特殊性导致的。”

·“作为检测者要问清楚，作为检测方要告知清楚。这个过程暴露大家对检测产品的了解不足。”

据《上观新闻》3月15日报道，2022年，即将迎来第一个孩子的温先生夫妇，在产检医院的推荐下，选择华大基因的一款遗传病携带者筛查产品，来筛查孩子母亲是否携带遗传病致病基因，结果显示155种疾病都是“阴性”。然而，孩子出生2个月后，出现莫名的发烧、血小板降低、脾脏巨大等一系列症状，最终被确诊为“家族性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症3型”。这是一种遗传疾病，也是上述基因检测的155种疾病之一。

明明是阴性的检测结果，为何生出患病的孩子？澎湃科技记者近日与温先生夫妇取得联系了解详情，并就产前单基因遗传病筛查议题，采访了北京大学基础医学院遗传学系副主任黄昱和复旦大学出生缺陷研究中心副主任马端。

黄昱和马端都认为，做单基因遗传病携带者筛查是有必要的。但是，“没有任何一项基因检测能够保证100%排除患病风险。”马端说。

据了解，温先生夫妇的经历，还有其特殊性。简单来讲，如果把单基因看作一个“1”，它是由能转录翻译表达出来的外显子和不能转录翻译表达出来的内含子组成的，而外显子和内含子还有不同的位点。引起温先生孩子致病的那个位点——c.118-308＞T，属于位于内含子深处的隐性基因位点。

有专业人士告诉澎湃科技，“真核生物的基因是一段一段的，不是连续的，包括外显子和内含子，上述案例说明华大的155 种疾病的panel（基因检测中panel是指诊断基因检测使用的特定基因复合体及其对应的疾病）不能有效覆盖所有致病突变，这也很正常，毕竟有成千上万种不同的遗传病，每种遗传病的致病基因及其致病突变都可能有多个。”

检测呈阴性，仍患病

2022年7月，赵女士和温先生去上海市长宁区妇幼保健院做产检，医生向他们推荐华大基因的一款单基因遗传病携带者筛查项目。他们回忆，医生递给他们一份宣传单，介绍做这个项目的好处，询问他们要不要做。“当时场景是很自然地发生的，没有强制。”赵女士告诉澎湃科技。

赵女士有医学背景，从事的工作与罕见病相关，知道其概念和危害。在一份《单基因遗传病（扩展性）携带者筛查送检单及知情同意书》中，赵女士看到155种疾病列表，其中很多与她曾经接触过的治疗费用动辄一年一两百万的疾病相符合。夫妻俩评估后认为筛查有助于规避风险、非常有必要，且他们承担得起2400元的检测费用，就做了检测。

赵女士和温先生在产检时获得的宣传单。受访者供图

2024年3月19日，澎湃科技记者走访长宁区妇幼保健院普通门诊，产前诊断（筛查）中心的一名护士告诉记者，怀孕了可以做单基因遗传病筛查，是自愿检测。“不一定每个人的家庭里都有这种（隐性遗传变异），很多人是家庭里有才查的，也有很多人生了孩子，得了病，但是找不到问题，几乎就是单基因疾病。”

华大基因官网显示，这款产品名为“安孕可”。2022年8月12日，赵女士和温先生收到武汉华大医学检验所出具的检测报告，其结果显示：“受检者在检测范围内未检出致病或疑似致病变异。”

2023年2月5日，赵女士和温先生的孩子出生，2个月后开始持续发烧，医院检查发现血小板降低、脾脏巨大等症状。2023年5月22日，复旦大学附属儿科医院分子医学中心诊断报告显示，他们的孩子患有“家族性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症3型”，这正是此前他们筛查过的155种疾病之一。赵女士和温先生觉得很懵。

复旦大学附属儿科医院新生儿重症监护病房的医生都感到困惑，问赵女士：“你当时不是给我看过155种单基因遗传病的筛查报告吗？我记得这个病是包含在内的。”随后医生向分子医学中心再三确认，诊断没有问题。

由于阴性检测报告的存在，孩子的确诊之路几经波折，做了很多检测和化验，多次经历骨穿和腰穿，直到复旦大学附属儿科医院分子诊断中心的报告出来。

医生说，“家族性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症3型”只有造血干细胞移植可以治疗，他们可能需要支付上百万元的费用，但成功率只有20%-30%。血液科医生给出的成功率更高——50%。

夫妇俩决定无论如何要救孩子。他们是幸运的，孩子顺利匹配到造血干细胞的供体，并于2023年8月8日进行供体外周血造血干细胞回输、8月9日进行脐血回输，9月出院。虽然问题仍在不断出现：孩子出现持续的皮肤排异（过敏），停激素时嗜睡、呕吐，三天只喝了不到300毫升的奶，但一切都在好转。

为何未能检测到致病突变？

根据复旦大学附属儿科医院分子医学中心的检测报告，孩子的UNC13D基因的c.118-308＞T位点上存在纯合变异，即赵女士和温先生都携带c.118-308＞T位点突变的UNC13D基因，均为隐性，遗传给孩子后致病。

华大基因的知情同意书和检测报告附录部分有一个二维码，扫码关注华大基因的微信公众号后，公众号会自动推送“安孕可”检测的基因变异列表。“家族性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症3型”是第154种疾病，对应的致病基因为UNC13D，可能导致该基因致病的突变位点很多，其中就包括位于内含子1保守区域的c.118-308＞T变异位点，该检测所覆盖的多个UNC13D变异位点里没有包括c.118-308＞T，因此无法检出该致病变异。

华大基因提供的基因变异位点信息截图。

澎湃科技记者致电华大基因售后客服，询问“安孕可”为何不包含该位点，客服称，“安孕可主要针对检测范围内的疾病位点进行筛查，并不包含所有涉及疾病的基因和位点，所以存在检测范围的局限性。检测的主要目的是筛查较为常见的基因和相应的位点。每个独立医学检验所的产品有自己的设定，我们的检测产品参考了相应的数据库，但具体的原因不清楚。”

澎湃科技记者在3月19日查询华大基因官网时看到，安孕可的“技术特点”包括“测序覆盖度95%以上，准确度99%”，“全球最新最大基因组数据库，最大的中国人疾病数据库”等。目前相关介绍已经不在官网显示。

华大基因对“安孕可”技术特点的介绍。华大基因官网截图

华大基因客服回复称，“测序覆盖度95%”是指由于检测技术本身的局限性，有一些区域无法被测到。例如内含子区域，需要特殊的技术手段才能检测。研究表明，与人类疾病相关的很多染色体物质都存在于外显子区域，内含子区域相对较少。因此，“安孕可”针对外显子区域进行检测。而准确度是指“在不同的地方做检测，结果应该是一样的”。

北京大学基础医学院遗传学系副主任黄昱和复旦大学出生缺陷研究中心副主任马端均告诉澎湃科技，c.118-308＞T是比较明确的“家族性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症3型”致病位点。

黄昱查询临床变异数据库ClinVar，发现其中收录了c.118-308＞T位点，其致病性评级为致病和可能致病，更倾向于致病。黄昱向澎湃科技介绍，致病性评级一般分为5级，“致病”是最高的一级，其次是“可能致病”，第3级是“临床意义未明”，接着是“可能良性”和“良性”。

不同实验室上传的关于该位点致病性的文献证据不少。“最早的一篇文献可以追溯到2011年，后来逐渐有越来越多的证据，最新的评价是在2024年1月。”黄昱说。

为何一个致病性较为明确的位点没有被纳入检测范围？华大基因的检测报告显示，该产品对147个基因11806个常见变异相关的155种常见单基因隐性遗传病进行检测，检测区域为“147个基因的编码区及其上下游30bp（碱基对）、地中海贫血基因的内含子区和启动子区”。

黄昱告诉澎湃科技，如果某个基因在内含子区有明确的致病位点，理论上可以设计探针抓取出来。多数基因检测公司在基因捕获时未必只捕获外显子区的位点，在调取外显子区域时，通常会保留余量，例如抓取外显子区域周围50个碱基，这样测得的序列信息就包括外显子区和离外显子区比较近的内含子区，再远则无法预测其功能。但c.118-308＞T位点位于深内含子区，距离外显子区很远，有380个碱基。

“这个突变位点是非常少见的，在深内含子区，还有那么多文献支持其致病性的位点。”黄昱说，“它到底是怎么在那么远的区域影响基因的表达，未来或许还会有人继续研究。”

“虽然在2011年就有人报道该位点的致病性，现在回头来看有不少文献证明其致病性，但在华大基因设计产品时，这个位点的致病性可能还不是那么明确，或者文献还不够多。”黄昱补充道。

澎湃科技咨询了另外5家有同类产品的基因检测公司，其中一家表示其产品包含该位点。有一家起初表示包含该位点，但联系技术人员后，称要和实验室确认。另一家公司的工作人员表示，其产品仅能覆盖外显子区域及上下游20bp以内的内含子变异，c.118-308＞T位点要靠全基因组测序才能找到，“可以说现在市面上针对外显子区域的产品比较多，全基因组的产品研究点突变确实太贵了。”

赵女士有同学曾在华大基因工作，告诉她华大基因的产品不包含c.118-308＞T位点，可能是检测成本的原因，如果把内含子区检测进去，利润会低一些。

黄昱认为，华大的产品需要完善，“过去没有纳入的位点，未来随着病例的增多，仍可能会被纳入。”

马端认为，没有纳入某一个位点并不意味着产品质量不好或没有价值，“不同的产品有不同的检测策略，华大基因的产品只是没有纳入这个位点，但它自己纳入的位点没有检测失误。”

基因筛查不能100%排除患病风险

“没有任何一项基因检测能够保证100%排除患病风险。”马端说。

筛查和诊断的数据分析路径是不同的。黄昱介绍，诊断是在有临床表型的基础上，将表型和基因同时送去检测机构，检测机构根据表型在数据库吻合基因，看哪些位点能解释表型，因此筛查范围更宽，包括致病、可能致病或临床意义不明的位点。

“而华大基因的产品只测它列表范围内的基因和位点，叫靶向测序。”马端告诉澎湃科技。

华大基因在检测报告的“结果说明”一栏注明：“不排除在所检测的变异位点范围外存在其他致病或疑似致病变异的可能；也不能排除受检者下一代会因为新发突变而罹患某种疾病的可能。”

此外还在“局限性”中说明，其检测仅对范围内的疾病相关的目标基因的目标位点进行筛查，数据分析只针对目前与疾病相关的致病或疑似致病变异（不包含临床意义未明变异）。检测分析的位点致病性评级只代表当前的评级，随着时间的进展和科学认知的更新，少数致病性评级可能会发生相应变化，从而会对遗传分析准确性造成影响。

赵女士说，在检测完成前，没有人向他们提供或提醒他们注意这些信息。“这些说明普通人看不懂，就算查阅了位点也没有用，我们不知道现在已知的致病位点有哪些，也不知道产品筛选的位点是否全面。”赵女士认为，“应该用普通人能看得懂的词把局限性说出来，实打实地告诉消费者这155种疾病位点的筛选是不完全的。”

“一般人看到这个报告，都会解读成针对这155种疾病，已知的突变都是阴性。”赵女士说。

赵女士获得的宣传册上对风险的表述为：“筛查可大幅降低目标疾病的发生率，虽不能确保完全避免；155种疾病联合筛查可将目标筛查疾病的综合发生率降低80%；须知晓还有一些致病基因及变异还未被生物学家破译，阴性结果仍会有一定剩余风险。”

“任何筛查类的产品都有剩余风险，不管是基因筛查，还是临床上做产前诊断，或者其他类型的筛查，都有漏筛的情况，有些是技术和样本的特殊性导致的，阳性率不可能是100%。”黄昱说。

“检测机构的责任在于，无论是向医生宣传，还是接样本时做宣传，都要告知剩余风险。”黄昱是遗传咨询专家。他介绍，按照时间节点，遗传咨询可以分为检测前咨询和检测后咨询，检测前咨询的目的在于让患者在检测前有知情，知道检测的好处和局限性。“但很少人在意这些信息，就像买一件家用电器一样，销售人员介绍了，但我不会想那么多，碰到问题的时候才会打售后电话询问。”

公众需要调整对基因筛查类产品的预期。“做筛查是为了降低出生缺陷的风险，并不是避免或杜绝。这样的筛查降低了社会整体的出生缺陷风险，但悲剧仍然会落到少数人头上。”黄昱说。

“作为检测者要问清楚，作为检测方要告知清楚。这个过程暴露大家对检测产品的了解不足。”马端说。

黄昱和马端都认为，做单基因遗传病携带者筛查是有必要的。“基因筛查产品有问题，但不能因此否定基因筛查的贡献。”黄昱说。

黄昱做了很多年产前诊断。过去，产前诊断经常是在患儿出生后进行的，此时的诊断只对第二胎有帮助。而单基因遗传病携带者筛查理论上可以在第一胎就阻止出生缺陷的发生。“这个案例出现，我相信对UNC13D基因的筛查来说是一个进步。”

“中国每年有那么多出生缺陷的孩子，一个重要的原因是筛查不够，而不是做得太多了。”马端说。

赵女士和温先生也希望基因筛查能让更多的家庭免遭相似的悲剧。