米氮平有哪些优缺点及副作用？

原创 师建国 心声经典

2022年中国精神卫生调查显示，我国成人抑郁症终生患病率为3.4%，目前总人数达9500万人。每年我国28万人自杀，其中40%患有抑郁症。

米氮平用作中度至重度抑郁症的抗抑郁药。它不是像氯米帕明或阿米替林那样的三环抗抑郁药，而是四环类的成员，因为它的结构具有四个化学环而不是三个化学环。米氮平的作用是增加大脑中的去甲肾上腺素和5-羟色胺。米氮平是全球抗抑郁药八大品种之一。于1994年首次在荷兰上市。

米氮平抗抑郁、焦虑。可改善睡眠和食欲，可控制恶心呕吐，不影响性功能。副作用常见食欲体重增加，但对抑郁症食欲体重下降来说是好的作用，如体重有超出正常倾向应控制饮食增加运动量，如果体重增加显著应及时汇报医生。由于有镇静作用适合失眠的患者，个别人白天会嗜睡，一般1-2周可减轻，如长期不缓解可找医生换药。对于糖尿病人可能引起血糖升高，如患有糖尿病应慎用、监测血糖。

米氮平是NE和特异性5－HT抗抑郁药（NaSSAs）。

表1.抑郁症常用药物

【药理作用】

本药为强有力的肾上腺素α2受体阻断药和5－HT受体抑制药。米氮平为去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺（5-HT）受体拮抗剂，可增强中枢去甲肾上腺素和5-HT活性，这可能与本品为中枢突触前抑制性α2肾上腺素受体拮抗剂相关。米氮平耐受性较好，几乎无抗胆碱作用，治疗剂量对心血管系统无影响。主要用于抑郁症的治疗，预防慢性紧张型头痛，缓解惊恐障碍症状。由于其镇静作用显著，常用于改善抑郁症患者的睡眠质量。对症状如快感缺乏、精神运动性抑郁、睡眠欠佳（早醒）以及体重减轻均有疗效。

米氮平可以使5-羟色胺和去甲肾上腺素的破坏减少，作用增强，从而达到缓解和治疗抑郁症的作用。

【适应证】

适用于抑郁症。本药对重度抑郁和明显焦虑、激越的患者疗效明显且起效较快，对患者的食欲和睡眠改善明显。

有研究认为米氮平适用于帕金森病(Parkinson’s disease, PD)合并抑郁的患者，且有效性和耐受性良好。

低剂量的米氮平和曲唑酮经常被用于治疗非抑郁症患者的慢性失眠症。米氮平影响睡眠结构吗？相对苯二氮䓬类和非苯二氮䓬类催眠药，米氮平和曲唑酮治疗失眠的优势在于没有成瘾性，对认知功能影响较小，并且不会扰乱睡眠结构。米氮平为去甲肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑郁剂，能阻断5-HT2A受体、组胺H1受体而改善睡眠。米氮平可增加睡眠的连续性和慢波睡眠，缩短入睡潜伏期，增加总睡眠时间。与曲唑酮类似，米氮平也可以通过延长慢波睡眠而改善睡眠质量。

镇静强度：抗抑郁药的镇静效应由强到弱依次为米氮平＞阿米替林＞阿戈美拉汀＞曲唑酮＞氟伏沙明。

在治疗抑郁和失眠过程中，米氮平不存在药物依赖和耐受的风险。

根据《焦虑障碍防治指南》的推荐，以及米氮平治疗广泛性焦虑障碍对照研究的Meta分析显示，米氮平具有抗焦虑的作用。

米氮平是《中国抑郁障碍防治指南》第二版、《中国医药指南》2017版、《抑郁症治疗实践指南》（第三版）美国精神病学会（APA）等多个国内外权威医学认证推荐抗抑郁用药。

【用法用量】

初始剂量：15mg，一日1次，睡前服用。剂量改变应间隔1～2周。治疗剂量：15～45mg，1～2次服用。

小剂量米氮平可以缓解失眠症状。通常睡前服用。一般起始剂量为3.75mg/睡前或7.5mg/睡前。根据睡眠效果可加量到15mg/睡前。治疗失眠最佳剂量一般不超过15mg/晚。每晚30mg米氮平带来的副作用反而高于治疗失眠的效果。

用于广泛性焦虑障碍的起始剂量15mg/日（睡前），最大剂量45mg/日。

注意，米氮平有撤药反应，这点与曲唑酮不同。不要突然停止服用米氮平，否则可能初选头晕、呕吐、激动、出汗、麻木等症状。应在医生指导下逐步减量。

对于难治性抑郁，甚至伴有严重的自杀观念，药物的联用如何能快速高效发挥作用成为临床医生的最大困扰。斯塔尔教授大胆设想：有没有完美的药物组合能够靶向大脑中所有能靶向的受体，拮抗所有该被拮抗的受体，最大限度降低副作用，最快速高效产生抗抑郁效果。答案是：文拉法辛+米氮平。

文拉法辛与米氮平各自空间结构如下：

文拉法辛，双通道+0.5个多巴胺通道作用

文拉法辛的双通道作用：通过结合抑制突触前膜的5-HT和NE的转运体，抑制5-HT和NE的再摄取，提高突触间隙神经递质的浓度，增强了突触后膜的信号传导。

米氮平，拮抗1个受体，作用于2个通道

米氮平只需要拮抗突触前膜α2肾上腺素能受体，就能直接导致2个通道（5-HT和NE）递质释放的增加，这在脑神经递质系统是罕见而高级的。

米氮平一方面拮抗突触前膜的α2自身受体，异身受体，另一方面激活激活突触后膜的α1异身受体，发挥了强劲的抗抑郁效果，副作用方面，拮抗5-HT3受体，防止恶心呕吐；拮抗5HT-2A 2C受体，防止幻觉，防止ED；拮抗组胺1受体，可能导致反应迟钝。

【不良反应】

主要为：食欲增加，体重增加。体重增加一般不超过5公斤。

嗜睡、镇静，通常发生在服药后的前几周（此时减少剂量并不能减轻此症状，反而会影响其抗抑郁效果）。在服用米氮平的人群中，超过一半（54%）有白天犯困。这是一种短期的副作用，往往2-3周后消失。建议在服药的最初几周不要开车或操作具有潜在危险的机器。

少见：意识错乱、焦虑、情绪不稳、兴奋、体位性低血压，躁狂症，惊厥发作，震颤，肌痉挛，浮肿及体重增加，急性骨髓抑制（嗜红细胞增多，粒细胞缺乏，再生障碍性贫血以及血小板减少症），血清转氨酶水平增加，药疹等。

【禁忌】

对本药过敏者、2周内接受过单胺氧化酶抑制药治疗者。

【注意事项】

肝肾功能不全者、心脏病患者、癫痫患者、粒细胞缺乏者、高胆固醇血症者应慎用本药。

应避免本药与地西泮及其他中枢抑制剂合用。

用药过程中如出现黄疸，应停药。

正在使用单胺氧化酶抑制剂或停药在2周之内的病人不宜使用本药。

一般服用本药2～4周有显著疗效，如疗效欠佳，可增至最大剂量，如加量2～4周后仍无疗效，则应停用本药。

治疗期间应定期检查血常规和肝功能。

服药期间应避免从事危险性工作，如驾车和操纵机器。

服药期间禁止饮酒。

【药物相互作用】

与西咪替丁合用，可显著升高本药的血药浓度。

本药可加强地西泮等苯二氮䓬类药物的镇静作用，应尽量避免合用。

与MAIO合用，可导致严重的神经毒性及癫痫发作，故两者不能合用。

需要注意的是米氮平与单胺氧化酶抑制剂合用会增加5-HT综合征风险，故应尽量避免与司来吉兰或雷沙吉兰合用。

表2.抗抑郁药血药浓度监测项目

小知识：

【加州火箭燃料】是一个由精神病学社区以及一些医学专业人士创造的俚语，指的是【文拉法辛】和【米氮平】的联用。被称为“加州火箭燃料”的原因是其高于平均水平的抑郁症状的迅速改善（火箭以极快的速度升空，而类似的）。

一些研究比较了单用和联用抗抑郁药的效果，结果发现米氮平和文拉法辛联用治疗抑郁症的效果最佳。

氟西汀（20mg）单一用药6周，治愈率25%；

米氮平（30mg）＋安非他酮（150mg）联用6周，治愈率46%；

米氮平（30mg）＋氟西汀（20mg）联用6周，治愈率52%；

米氮平（30mg）＋文拉法辛（225mg）联用6周，治愈率58%。

文拉法辛+米氮平两者联用时，一方面米氮平可改善文拉法辛的不良反应、改善患者的依从性。另一方面，文拉法辛具有的5-羟色胺再摄取抑制作用，与米氮平的5-HT2A/2C受体拮抗作用，两者可产生协同效应；并且，文拉法辛具有的去甲肾上腺素再摄取抑制作用，和米氮平的α2受体拮抗作用也有协同作用。因此，两者联用时抗抑郁效果增加，而不良反应减轻。也有研究显示，米氮平并不是最有效的抗抑郁增效药物。然而，对于那些基线存在严重焦虑的抑郁患者，米氮平增效治疗仍然值得考虑。

参考文献：

1.心理科普 | 一位精神心理科医生整理的心理科常用药的优缺点及副作用处理

陈伟 信洁心理驿站2023-11-12 17:48发表于浙江

2.师建国主编.实用临床精神病学.张晓红.第四章躯体治疗.北京:科学出版社,2009,111-245

3.抗抑郁药，究竟是致性功能障碍，还是治性功能障碍？2017-11-21 22:19:34 来源:医学界精神病学频道

4.Baldwin D S, Manson C, Nowak M. Impact of Antidepressant Drugs on Sexual Function and Satisfaction[J]. CNS drugs, 2015: 1-9.

5.王聪，赵雯迪，钟朝晖.氟西汀治疗早泄有效性和安全性的Meta分析[J].中国循证医学杂志，2016，22（13）：1510-1515.

6.如何基于D2受体占有率减停抗精神病药？2021-03-29来源：医脉通

7.喻东山，顾镭，高伟博主编.精神科合理用药手册（第4版）.南京:江苏凤凰科学技术出版社,2020：062-076.

8.江开达教授讲座：从五个症状维度探讨抗精神病药受体作用机制 | e信使

9.精神药物不良事件的临床判断建议 | 指南共识医脉通精神科 2024-02-02 20:01 发表于北京

10.抗抑郁药，究竟是致性功能障碍，还是治性功能障碍？2017-11-21 22:19:34 来源:医学界精神病学频道

11.基础：精神科受体效应/临床必备.原创JN医脉通精神科2017-07-29

12.司天梅, 黄继忠, 于欣. Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用（第3版）[M]. 北京: 北京大学医学出版社, 2011.

13. Zick JE, et al.Current psychiatry. 2019 July,18(7):38-423. CHOKKA P R．HANKEY J R．Assessment and management of sexual dysfunction in the context of depression[J]．Ther Adv Psychopharmacol，2018，8(1)：13—23．

14中华医学会行为医学分会，中华医学会行为医学分会认知应对治疗学组.抑郁症治疗与管理的专家推荐意见（2022年）[J].中华行为医学与脑科学杂志，2023，32（3）：193—202.

15.中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等.抑郁症基层诊疗指南（2021年）[J] .中华全科医师杂志，2021，20（12）：1249—1260.

16.Tryminded.The effects of mirtazapine for sleep on patients with depression. August 4,2021. tryminded.com/blog/mirtazapine-for-sleep-depression

17.Friedman JH. Clozapine Is Severely Underused in Parkinson's Disease Patients. Mov Disord Clin Pract 2022;9(8):1021-1024.

18.医脉通精神科. 哪些抑郁患者适合使用米氮平增效？——一项阴性结果研究的启示 | 文献述评. 2021.09.17.

19.Tryminded.The effects of mirtazapine for sleep on patients with depression. August 4,2021. tryminded.com/blog/mirtazapine-for-sleep-depression

原标题：《米氮平有哪些优缺点及副作用？》

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