三月赏樱花，不要肝硬化

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今年的主题是“早防早筛，远离肝硬化”，倡议全社会行动起来，主动筛查、规范治疗、定期随访，减少肝硬化和肝癌的发生。接下来，跟随华山感染了解一例被误诊为“肝硬化”，实际上是“非硬化性门脉高压——门静脉肝窦血管性疾病（PSVD）”的病例吧。

过程曲折的诊断之路

张先生是一名慢性乙型病毒性肝炎患者，他一直严格按照医生的要求服用乙肝抗病毒药物已经5年，定期在门诊随访，乙肝病毒DNA持续阴性，肝功能正常，肝脏瞬时弹性超声肝硬度也在正常范围内。不料去年夏天开始张先生逐渐出现右上腹部胀痛，不伴恶心呕吐、腹痛腹泻等不适，各项血化验指标并未显示异常，但腹部B超回报肝内多发硬化结节可能，门静脉主干内径增宽，提示肝硬化和门脉高压可能。这令张先生非常疑惑和担忧，自己一直按时服用抗病毒药，怎么还会发生肝硬化和门脉高压呢？

为了进一步明确诊断，张先生进行了更详细的影像学检查，结果更令人担忧：肝脏磁共振增强提示肝硬化、脾稍大，门脉高压伴侧支血管开放，门静脉、脾静脉增宽，胃底和腹腔内可见迂曲增粗静脉影；门静脉CTV同样提示门脉高压改变，肝硬化改变可能，脾静脉明显迂曲、增粗，食道胃底静脉增多（见下图）。张先生认为自己的“肝硬化”已经板上钉钉，不由得伤心失落。

图1. A门静脉主干增粗（15mm）；B脾静脉增粗迂曲

图2. A门静脉主干增粗；B脾静脉主干增粗；C血管三维重建

细心的感染科医生仔细查看了张先生的磁共振和CT片发现了一些不同寻常的表现，张先生的肝脏轮廓光滑，并没有明显缩小，并不符合典型肝硬化肝脏偏小、凹凸不平的肝脏表面，而且这个患者已经有门静脉高压的影像学表现了，但是肝硬度却正常，和一般的肝硬化表现都不太一致。因此医生建议张先生进行肝穿刺活检以明确是否有真正的肝硬化，张先生听到自己可能不是肝硬化便欣然同意。果然，肝穿刺活检的结果提示肝组织样本显示小叶结构保留，轻微的纤维间隔增生和散在的小灶坏死，轻度脂肪肝，CHB-G1S2，远远达不到肝硬化的纤维化分级S4。这一结果似在意料之外，却在情理之中，恰好与医生的猜想相符合。

但是既然没有肝硬化，为什么会出现门静脉压力升高呢？于是感染科医生立即与病理科专家展开了病理读片讨论会，在显微镜下，一切都逃不过病理科专家的法眼，“门静脉迂曲明显，轻度窦周纤维化，没有肝硬化！”结论一出，在场所有人都恍然大悟，这一结果揭示了张先生实际上患有的是非硬化性门脉高压——门静脉肝窦血管性疾病（PSVD）。

什么是PSVD？怎么以前没有听说过？

门静脉肝窦血管性疾病（PSVD）是一个较为宽泛的临床-病理性概念，于2019年正式提出，是对已有的特发性非硬化性门脉高压（INCPH）概念做出的重要扩展，涵盖了已知的肝损伤病因和早期门静脉与肝窦损伤的情况。其特征是门静脉和肝窦的病变，可伴随或不伴随临床显著的门脉高压（CSPH）。

肝活检病理是PSVD诊断的基础，首要条件必须排除肝硬化，其特征性的组织学表现包括结节性再生性增生、闭塞性门静脉病变/门静脉狭窄和不完全间隔纤维化，同时也存在一些非特征性组织学表现（图3）。PSVD并非独立存在的疾病，完全可以合并酒精相关和非酒精性脂肪性肝病、病毒性肝炎或门静脉血栓形成等，所以尤其是乙肝的患者出现门脉高压，如果不能用肝硬化解释时，需要考虑PSVD的可能。除了组织学和临床诊断标准外，影像学和非创伤性检查，如肝脏和脾脏硬度测量，也对诊断有一定的帮助。

图3. A 门静脉迂曲；B 不全间隔纤维化；C 门静脉纤维化

PSVD的病因有哪些？

目前PSVD的病因并不明确，可能和某些药物（如肿瘤化疗药物奥沙利铂）、免疫性疾病、血液系统疾病、凝血障碍、感染性疾病以及遗传性疾病相关，并且这些患者存在同时暴露于多种病因的可能，因此关于PSVD的病因值得进一步探索和完善。

PSVD易漏诊和误诊

作为一个全新的临床概念，PSVD患者的早期诊断仍然存在一定困难，近年对PSVD伴典型门静脉高压特征患者的研究取得了一定进展，影像学检查、生物标志物及瞬时弹性成像等可以帮助区分PSVD患者与肝硬化引起的门脉高压患者。

然而，仍有近70%的PSVD患者在诊断时并不会出现门静脉高压相关临床表现，且疾病自然史不明确，行肝穿刺检查的依从性较差，临床医生对该类不典型PSVD患者的认识不足，均给诊断带来了巨大的挑战。临床上如果出现了门脉高压的表现，但肝硬度LSM小于10 KPa，肝脏表面光滑，或者存在某些特殊药物或者血液病基础的患者需要怀疑PSVD的可能，建议对这类患者尽早完善肝活检检查，是否存在PSVD可能，尽早发现可疑的目标人群进行确诊并纳入管理是当前的目标。

对PSVD患者进行临床数据分析和风险分层，发现一些早期诊断及预后评价的无创生物标志物，同时从基础研究中对疾病的相关机制进行研究是目前努力的方向。

PSVD怎么治疗？

由于缺乏对非硬化性门脉高压患者的大型前瞻性和多中心研究，目前仍建议根据肝硬化门静脉高血压指南来处理相关并发症，包括药物治疗（降低门脉压力的卡维地洛、普萘洛尔等），内镜下套扎曲张的食管胃底静脉预防消化道出血，介入手术栓塞曲张的静脉，在已经发生消化道出血的患者中进行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等。

PSVD的病因学尚在进一步探索中，但是去除病因的治疗还是相当重要，因此临床医生在诊断PSVD时需要尽量仔细溯源PSVD的相关病因，以求在治疗过程中去除病因。

关于张先生的后续

在经过了一番过山车式的“惊吓”之后，张先生终于平静下来，出院之后继续口服丙酚替诺福韦抗病毒、卡维地洛降低门脉压力，定期来医院随访后张先生一直保持稳定的化验指标和平和的心态，也时时不忘医生的嘱托。

特别值得一提的是，肝穿刺病理在这个病例中起到了关键性的作用，由于跨学科合作在处理复杂病例中的重要性，华山医院感染科目前已建立了以病理为基础的疑难肝病会诊平台，同时一支由感染科专家、消化科专家、介入专家、影像专家、外科专家组建的临床诊治团队，目前已收治PSVD患者近百例，将为患者提供更加精准、个性化的医疗服务，为更多患者带来福音。

华山医院感染科肝脏病理远程会诊平台

复旦大学附属华山医院感染科肝脏病理远程会诊平台致力于打造创新便捷的医疗协作模式。通过该平台，全国各地医院的医生可将患者的肝脏病理切片或组织快递至华山医院，与感染科教授面对面分析病情，与病理科专家实时、点对点分析肝脏病理切片，缩短诊断时间，提升诊疗效率。

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科普视频讲座

在“全国爱肝日”到来之际，为践行“健康中国”理念，增加广大群众对防治肝病的认识和了解，复旦大学附属华山医院感染科携手肝胆中心集结了16位专家教授带来一系列精彩纷呈、深入浅出的科普视频讲座。

撰文：王瑾瑜 于洁 朱浩翔

原标题：《三月赏樱花，不要肝硬化——揭开“肝硬化”的迷雾》

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