罢工的韩国医生生活：医政角力背后的韩国医疗私有化历程

当代韩国政坛角力就像两个臭棋篓子下棋，只顾着吃掉眼前对方的棋子，全然不顾大局。随着四月韩国国会议员选举日期临近，角力激烈程度也随之加剧。前有在野党指控尹锡悦政府蓄意扩大演员李善均涉毒案件影响以掩盖总统夫人受贿、青瓦台礼宾室室长女儿校园霸凌等政治丑闻以致无辜演员自杀身亡，现有尹锡悦政府医疗改革引发医生罢工乃至医疗系统瘫痪。

当地时间2024年3月3日，韩国首尔，在汝矣岛公园旁举行的全国医生总动员大会上，参加者们高喊谴责政府的口号。

尹政府医疗改革计划包括医学院大幅扩招、引进地方基础医疗合同制医生制度、缩短住院医生连续工作时限、向非首都圈医院引流患者、减轻涉医疗事故医生刑事处罚、扩大患者医疗保险报销范畴等内容。改革方案甫一曝光即引发医学界大规模不满，医生罢工、辞职，在校生申请休学，韩国医疗一度面临瘫痪的风险。

韩国及海外新闻将报道重点放在医学院大规模扩招引发医生罢工、学生罢课问题上，重点突出韩国医生群体特权精英的职业身份特性，强化韩国医生社会地位高、高收入、工作强度低等特质，成功将韩国医生塑造成好莱坞故事片古典反派形象。同时不断对比2022年文在寅政府面对医生罢工问题迅速妥协，成功将韩国现任总统尹锡悦塑造成一个“有事他真上”的“英雄”。通过强调尹政府“正面刚”的强硬态度，成功把握了保守派政府领导的精髓。当强权被舆论描绘为“强拳”捶打在被反派化的医生群体身上，韩国民众似乎也忘记了医生与其他职业身份一样，也是公民团体。尹锡悦这一举动无异于电商主播在直播间里嚎一嗓子“咱把价格打下来了”便从中赚取高额差价，尹政府靠展示医院瘫痪成功在议员选举前赚到了民众支持率。但尹政府医疗改革真的能改变韩国民众就医难、就医贵的问题吗？

凭政策将医疗业私有

尹政府医疗改革政策对应韩国当下社会困境：地方医疗资源不足，首都圈医疗资源紧张，医患关系紧张，科室收入差距大导致大量医生选择风险小、收益高的科室进一步加剧医疗资源短缺，实习医师超负荷工作等。无论是2022年时的文在寅政府还是如今的尹政府，都选择抛开本质看表象，而上述“表象”社会问题没有一项是可以单纯通过扩大医学院招生能够解决的。韩国就医难、就医贵的问题归根结底在于韩国医疗高度私有化上。

当代韩国“五强”医院全部为私立医院：首尔国立大学医院，1978年之前为公立医院，后在韩国政府政策支持下转交由公立大学首尔国立大学成立的首尔国立大学专业公司（SNUH P.C.）成为私立医院；隶属私立大学延世大学“延世健康系统”的世福兰斯医院；三星集团的三星医疗中心；隶属私立蔚山大学的首尔峨山医院 ；隶属私立韩国天主教大学的首尔圣玛丽医院。将医疗机构范围扩大，韩国医疗服务百分之九十以上为私有单位。韩国医疗系统的私有化程度可见一斑。

讨论韩国如此高的私有化程度无法绕开战后韩国历史。1953年朝鲜战争结束后，美国为扶持韩国政府开始对韩进行有针对性的援助，其中包括帮助韩国重建医疗系统的“明尼苏达项目”。1955年到1961年期间，包括首尔国立大学在内的医疗从业者到美国明尼苏达大学接受相关培训，韩国医疗专业人士对美国医疗制度的全面学习为后续韩国医疗系统在私有化进程上狂飙埋下种子。

讨论西方制度下的医疗系统设置有两种角度。第一种是从权利出发，另一种是将医疗服务视为商品。前者将“健康”视为一种权利，维护公民健康权需要通过制度性安排来实现，国家在制度建构中扮演着不可或缺的角色，在这种架构预设的理想情景下，公民不会因缺乏支付能力在接受医疗服务时遭遇差别对待，制度设计则是根据公民实际需求决定的，国家只作为资源分配的单位，并负有促进全民健康、消弭社会健康问题不平等的责任。

美国建构医疗体系的出发点则是后者。在上世纪三十到五十年代期间，美国流行刊物上已经普遍将患者描述为“消费者”。美国医学会认同患者的消费者身份，认为将患者视为消费者的核心理念是“个人自由选择权”，构建个性化的医患关系本质是自由意志的体现，国家参与这一过程会对消费者的自由选择权造成威胁，社会保险制度是国家干涉公民自由的工具。当美国医保制度反对者想要批评政策时会强化“政府干预”特质，以唤起民众对于独裁和丧失完全自由状态的恐惧。

1963年12月韩国朴正熙军事独裁政府实施韩国第一部健康保险法，督促公司自愿为员工提供健康保险；1977年该制度被修改为强制员工人数为五百人以上大企业为员工提供医疗保险，朴正熙政府同时面向社会低收入人群提供医疗援助。朴正熙被刺杀当年，韩国政府开始为工作人员提供医疗保险；朴正熙之后的军政府也延续朴正熙时期的政策，不断扩大强制社会保险范围，并最终覆盖全社会。在韩国随后展开的社会民主化运动中，强制社会医疗保险被烙上了深刻的独裁军政府烙印，由政府主导的社会医疗保险系统成为限制公民自由选择权的表征。

进入上世纪八十年代，伴随着民主化运动一起席卷韩国的还有全球范围内崛起的新自由主义思潮，“消费者”概念深入人心。在此背景下，韩国社会认为医疗服务若不能全由国家负责那便交给自由市场，于是韩国头也不回地走入医疗服务私有化时代。

如何走到这一步

千禧年卢武铉出任韩国总统后提出将韩国建设为发达国家为最终目标，并开始着手改革。卢政府对于发达和先进的定义参照西方国家，确切地说是美国。卢政府在社会经济层面改革的核心是去政府管制。卢政府认为韩国六十年代到八十年代的经济腾飞是由政府主导的，在短时间内快速取得了显著成绩但发展后继无力。千禧年时代由于韩国工业经济发展放缓，社会失业率增高，卢政府认为导致高失业率的主要原因在于韩国第三产业发展不充分，大量韩国国民在境外购买服务，应加大包括医疗服务在内的服务行业发展，以促进产业转型，解决就业问题。2005年，卢政府成立“医疗产业先进化委员会”，旨在强化国民医疗产业与医疗服务行业的市场竞争力，努力吸引海外医疗服务消费者。同年放宽法规，允许韩国人在自由经济贸易区就医。2007年开放私人自付额保险医疗业务（即“商业保险”）。卢政府并不认为将自由市场引入医疗保障领域会破坏医疗的公共性。卢政府开放私有化商业保险的初衷是，受制于政治因素和政府财政状况，无法通过提高全民健康保险保额为国民医疗提供更好保障，所以希望借由商业力量帮助国民获得更好的医疗服务。然而卢武铉政府显然严重低估了自由市场的力量，商业保险很快就挤压了全民医保，在卢武铉五年任期内即完成了对医疗保险公共性的全面恶化。

卢武铉继任者李明博尽管在政治坐标上与前任相左，在医疗改革政策方向上却是一致的，即继续开放重商。李明博政府进一步去管制化，弱化政府作用，同时降低投资门槛。李政府一方面强调电力、水力、健康保障体系不能交由私人经营，另一方面着重提高强调经营效率和提升服务质量。换言之，在具有公共性的领域，李政府认为形式不能改但性质可以改。如果一个领域能够交由私有部门处理，那么就应该归私有部门处理，政府的职能是放开政策刺激竞争，这样就能保证经济快速有效增长。李明博刚上任就匆匆签署了进口美国牛肉的自由贸易协定，严重损害韩国养殖户的利益，韩国大批民众在首尔“烛光示威”。美国牛肉事件暂缓了李明博政府推进医疗服务私有化进程，但李明博并没有放弃推动私有化进程，而是淡化医疗概念，转而推进教育等领域，同时放开规定推动营利性医院的建设。2009年，韩国政府为招揽海外医疗服务消费者大幅缩短签证流程，放宽营利性医疗机构中外国医生占比相关规定，努力推动以济州岛为代表的营利性海外医疗服务游等项目。对于李明博开放营利性外资医院政策，韩国财政部认为这项政策创造就业岗位、提高生产力，韩国卫生部门则认为增加了医疗费用成本，恶化了医疗服务。尽管存在争议，由于经济效益显著，李政府政策并未在后续被推翻。

朴槿惠上任后将医疗服务与“创新经济”概念结合，继续在实质上推动韩国医疗服务产业私有化进程。朴槿惠政府的工作重点是医疗产业化，为了实现这一目标，朴政府进一步减少政府与医疗产业限制，甚至面对媒体明确表示“限制商业活动的法规就是我们的敌人，是癌症，必须除去！”朴政府开放外资在韩设立营利性医疗机构，开放医疗法人设立子公司从事营利项目，放宽法规让医院之间可以相互并购，方便财团成立连锁医院获取规模效应等。

与韩国政府大踏步推进医疗服务私有化进程相对应的是韩国民间组织始终未停止对医疗服务私有化政策的抗议。卢武铉在任期间韩国便出现了“阻止医疗私有化运动”，这一运动的参与者随着韩国医疗产业私有化进程在不断扩大。韩国反对私有化民间组织认为，韩国营利医院开放后会将医疗服务领域彻底改造成资本市场，医疗服务提供者不再对消费者负责转而对股东负责，对医疗服务消费者而言只有负面影响。营利医院会造成国民医疗费用暴增，中小型医院消失。大型医院之间的激烈竞争会造成严重的区域发展不平衡。政府不断松动的法规最终将使医保与医疗服务完全脱钩，医疗私有化最终只有大财团能够从中获利。政府所看到的医疗服务带来的高附加值，都是由患者高昂的医疗费用构成的。

为了保障韩国公民充分的“自由选择权”，韩国医疗服务既没有分级制度，医疗机构在自由市场中平行竞争，政府“去管制化”同时也意味着政府不会对公民择医问药进行引导，不可避免地出现公民病急乱投医的情况。自由市场中的平行竞争状态，势必导致医疗资源向人口集中、市场广阔、财力雄厚的首都圈集中。地方医疗服务机构无法满足患者对更先进的设备、尖端技术的需求，为了维持正常的经营，地方医疗服务机构也无法靠压低价格来吸引患者。和其他自由市场不同，医疗是无法通过制造更多的“消费者”来扩大市场的，有限的市场、无限且无底线的自由竞争，势必导致韩国看病难、看病贵。

《我的大叔》女主角负债治疗的奶奶

即便不了解韩国医疗行业发展状况和相关政策，稍微涉猎韩国文化消费品也能察觉千禧年来韩国医疗产业私有化进程对韩国社会产生的影响。千禧年初期韩剧中的医生通常作为财力逊色于男主角的深情男二号、财阀三世的朋友，医院院长千金通常作为恶毒女二号出现。事到如今，医疗负债已经成为韩国电视剧、漫画等文化产品中俗套又常见的桥段，医院高层、知名医生通常是参与霸凌的反派角色父母常规身份设定。私有化带来的社会现象已经从“少数人富起来”转变为“大部分人致贫”。2022年文在寅试图通过扩招推动医疗改革时仍未停止韩国医疗服务私有化进程。2017年绿地集团出资八个亿韩元在济州岛兴建大型地产项目，包括营利性医疗机构绿地医疗中心。济州道特别自治政府规定绿地集团不得接收当地患者，绿地集团针对这一规定向韩国最高法院提起诉讼，2022年绿地集团胜诉，韩国一直对外主张医疗机构私有但非营利，但这一主张早已不是“铁板一块”。

不停止、扭转韩国医疗行业私有化进程，韩国当下医疗相关社会问题就不会得到根本性解决，扩招和反扩招不过是政客下出的一步烂棋，短时间内将根本的政策性矛盾转移至病患与医生之间的矛盾。尹政府强制医生返岗等看似强硬的措施本身是与韩国政府一贯的政策相悖的，如果私有化的初衷和持续推进动力来自“提供更优质的服务”，一个被强迫劳动的医生又能提供给患者什么呢？