“申”聚两会｜惠民保如何优化？吴凡委员建议优先纳入医保没有的药品种类

同类型国产药大幅降价进入了医保，但价格高出数倍的进口药却成为了各地惠民保特药目录中的明星产品，从而造成特药理赔成本和参保人的经济负担。

针对相关现象，2024年全国两会，全国政协委员、复旦大学上海医学院副院长吴凡拟提交《关于明确惠民保功能定位，完善惠民保特药目录规制的建议》，建议惠民保与基本医保形成差别定位、互补功能，制定惠民保特药目录“有进有出”的动态调整机制，形成合理价格，提升惠民保特药保障的公平性和有效性，减轻患者负担，降低惠民保理赔压力。

所谓“惠民保”产品，多是由地方政府指导、保险公司承保的“一城一策”定制型商业医疗保险，普遍具有保障高、保费低、投保门槛低等特点。

吴凡在调研中发现，当前惠民保特药目录制定缺乏与基本医保的有序衔接，各地惠民保特药目录的纳保规则不清晰、不透明，且惠民保特药目录缺失有效的“调进调出”动态机制。

她以惠民保特药保障为例表示，肿瘤药已构成当前惠民保特药目录的大头——肿瘤药理赔额占据惠民保特药理赔总额的50%以上。但一个值得关注的现象是：一方面，四款主流国产PD-1全部通过国谈，大幅降价进入国家基本医保用药目录; 另一方面，四款进口PD-1均未进入国家医保目录，却以高出国产PD-1数倍的药价成为各地惠民保特药目录中的明星产品。

统计显示，国产PD-1在国家医保目录内的适应症，与进口PD-1在惠民保特药目录中的适应症有较大重合，最高达70%；同时，国产主流PD-1近年已成功出海，进入欧美市场，疗效得到国际公认。

吴凡直言，这意味着质量相当、治疗同样适应症的PD-1，却因分别出自不同的药品目录，而呈现出极大的价格差异。而这一价差背后，则是惠民保高昂的特药理赔成本和参保人的巨大经济负担。

换句话说，惠民保特药目录制定缺乏与基本医保的有序衔接，并未优先纳入基本医保药品目录中所没有的药品适应症和药品种类。同时，不少进口药由于价格昂贵无法进入基本医保目录，但仍以原价进入惠民保目录。

2023 年末，国家金管总局、国家医保局联合发布《平稳有序开展城市定制型商业医疗保险(征求意见稿)》(以下简称“《征求意见稿》”)，提出定制型商业医疗保险(即“惠民保”)的定位——“重点保障基本医保政策范围外的合理费用和政策范围内个人负担较高的费用”，“与基本医保、大病保险和其他商保形成有序衔接”。

吴凡表示，借助上述《征求意见稿》出台的契机，建议对惠民保的功能定位及特药目录纳保规则进行修正和完善。首先，进一步明确惠民保的定位与功能，与基本医保形成差别定位，发挥互补功能。同时，在传统医疗赔付之外，增加预防、健康管理的服务内容，增加惠民保对于年轻、健康人群的吸引力，成为撬动健康服务业发展的支点。

其次，出台惠民保的纳保基本规则，根据各地的主要健康问题，优先纳入基本医保目录尚未覆盖的药品适应症和药品种类；制定惠民保特药目录“有进有出”的动态调整机制，提升惠民保特药保障的公平性和有效性。

第三，参照“国谈药”的价格形成机制，指导制定惠民保特药谈判规则，形成合理价格，进一步减轻患者负担，降低惠民保理赔压力，保障惠民保可持续发展。