两会快评｜让基层门诊起付线更加科学合理

全国人大代表李东生近日表示，目前各地门诊统筹报销起付线标准不一，建议全面取消乡镇医院、社区卫生服务中心等基层医疗门诊统筹报销起付线，同时构建就医监管机制，强化医保基金监管，防止医疗资源浪费。

确定门诊报销起付线，是落实医疗费用共担机制的重要手段之一。起付线内由患者自行负担，可以避免小病大看或不合理频繁看病，起付线之上按比例统筹报销，则能给予患者共济保障，减轻患者的费用负担。多年来，起付线在发挥医保基金保基本和节用等方面的作用不容低估。

但起付线也容易变成享受医保福利和选择就医去向的一道门槛。当起付线较高时，由于报销少，一些人可能会在需要看病时尽量选择不看病。这种现象在基层尤其明显，因为基层疾病普遍较轻，看病费用较少，超过起付线的金额不多，对合理就诊的抑制作用更强。

患者喜欢到大医院看病、分级诊疗制度落实不到位，是困扰已久的一种现象。为了鼓励更多患者到基层医疗机构看病，医保出台了不少倾斜政策，比如越往基层，医保报销比例越高，在三甲医院或许只能报销50%左右，但到了乡镇或社区医疗机构，通常可报销70-80%甚至更高。一些患者正是看到了这一点，才尽量选择在基层看病。

针对起付线做文章，鼓励患者在基层看病的作用会更加明显，因为没有起付线或起付线很低，意味着报销范围再次扩大，这比单纯提升基层的报销比例，更能减轻患者在基层看病的费用负担，让家门口看病能够得到更多实惠。由此看来，全面取消基层门诊报销起付线，是一条值得高度重视的好建议。

但话分两头说，取消起付线也要防范出现一些副作用，比如导致少数患者过于频繁看病、少数医疗机构通过增加诊疗次数来增加收入等。因此，这一举措一旦实施，应同时出台防范过度诊疗等配套措施。事实上，李东生代表在提出这一建议时也考虑到了这一点，只有防止医疗资源浪费，才能做到趋利避害。

将起付线与分级诊疗、双向转诊等医改举措形成紧密结合，是比较理想的一种做法。比如规定患者在大小医疗机构之间双向转诊时，尽管患者已到多个医疗机构就诊，但只设一次起付线，其实也是部分取消了起付费，并没有增加患者就诊次数，反而让患者流动更趋合理和有序。

事实上，我国已有不少地方已就此进行尝试。目前，贵州、浙江、福建、河南等地已陆续开始取消基层医疗机构就医门诊起付线的探索。在趋利避害方面，有地方并非完全取消基层起付线，而是将标准设定在每次50元的很低水平，有的则通过设置“封顶线”，来对冲完全取消起付线可能导致的风险。

无论是两会上的类似“好声音”，还是多地的尝试，都值得认真倾听和分析总结，最终让起付线及其配套机制设置得更加科学合理。（作者系医生）