孙洁建言：打通医院、医保、商业健康险的数据共享

今年全国两会，全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁教授带来一份《关于发挥多元支付价值 推动药险融合发展的政策建议》。

孙洁指出，目前商业健康保险及其支持创新药械方面存在多方面问题，主要包括：缺乏数据获取，无法精算定价与提供精准保障；定位不清晰、产品同质化严重；创新药保障供给有待提升。

孙洁建议，从支付端形成“多方共担、多元支付”的机制，有望为民众用上“新药、好药、特药”提供有力保障，同时促进保险行业有效进行产品与服务的创新，促进医疗行业进入“高研发投入-高市场回报-高研发投入”的良性创新循环。

具体而言，一是打通医院、医保、商业健康险的数据共享，打造更精准、实用的商业健康险产品。积极利用人工智能、大数据等前沿科技，实现公立医院的病人和疾病数据、以及医保部门各种疾病的费用报销数据与商业健康险公司共享，推动保险公司积极拓展市场，借助数据进行精算，开发出更符合大众需求的健康保险产品，同时实现精准定价。在顶层设计上，从政府层面为百姓建立健康账户，采用类似基本医保投保的模式，嵌入或打包商业健康保险投保，以推动更多老百姓参保，实现大数法则，进一步优化商业健康保险的服务。

二是明确商业健康险在多元支付体系中的位置，建立更加完善的药品准入机制。形成基本保险、大病保险、政策性商业健康保险、医疗救助的四层保障体系，让商业健康保险以社商合作的形式，作为政府主导保障和商业保障的衔接和过渡，明确政策性商业健康险（含惠民保）在多层次保障体系中第三层社商保障的地位。同时支持惠民保升级。在基础款之上，针对不同类型既往症人群开发高值、高保障的升级款产品，强调“医保外覆盖”，满足参保人群多层次的保障需求，拓展特药目录。

“建议惠民保承保机构应组织临床、药物经济学及医保领域等专家，综合考虑临床用药需求、药品疗效、纳入价格、地区疾病发病特征等多方因素，对特药品种进行多维评估，做好与基本医保目录的有效衔接，遴选出科学、合理的特药目录。”孙洁指出。

三是分层分类分级构建多层次的商业健康险产品体系，提升对创新药的多元覆盖程度。建议各个地区对本地包括罕见病、癌症在内的高发病种进行梳理，科学进行排序、分组，并有针对性地开发符合当地老百姓需求的商业健康保险产品，纳入医保目录外但是老百姓必需、必备的创新药品。

四是探索带病投保的创新支付模式，扩大针对弱势群体的保险产品供给。积极创新带病投保的新模式，探索医药企业与保险公司的支付模式创新推动针对带病人群的专病保险、疗效保障、不良反应保障以及针对高价值医疗的创新支付解决方案，推动发展探索建立医药与保险的信息共享和风险共担的机制，解决医疗金融缺位的盲区。在监管规范中，进一步明确带病体保险的意义和设计指导原则。

今年1月，国家医保局在线集中答复了全国人大代表关于居民医保、商业保险相关内容。国家医保局表示，多层次医疗保障体系减轻百姓看病就医负担。十年来，城乡居民大病保险业务已赔付超7000万人。商业保险是社会保障体系的重要组成部分，侧重满足多层次、多样化和个性化的健康保障需求。

从地方层面的实践来看，2023年7月，上海市医疗保障局、国家金融监督管理总局上海监管局等七部门联合印发关于《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，内容包括多方合作加强商业健康保险产品供给、数据赋能支持商业健康保险产品开发、优化商业健康保险理赔提升服务满意度、加大购买商业健康保险政策支持力度、建立基本医保与商业健康保险行业监管合作机制、做优做强“沪惠保”品牌、完善创新药械价格形成机制、加快创新药械临床应用、加大创新药械医保支付支持等九个方面28项。