科普 | 专家拆解来自“深静脉血栓”患者内心的“灵魂拷问”

     谈到血栓，普通老百姓多多少少都会有一定程度的了解，但多数仍处于“似懂非懂，即门外汉”的阶段。深静脉血栓（DVT）是临床最常见的血栓种类之一，是指血液在深静脉不正常的凝结。深静脉血栓好发于下肢，在欧美是一种比较常见的疾病，在我国也呈逐年上升的趋势，人群发病率约为0.1%。本病在急性阶段不能得到及时诊断和处理，一些血栓可能会脱落，造成患者的肺、脑等重要脏器的栓塞而导致死亡。另一些患者不能幸免慢性血栓形成后遗症的发生，造成长期病痛，影响生活和工作能力。

      为什么会发生深静脉血栓？

目前公认深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。每一因素都与血栓的发生密切相关，但单一因素尚不能独立致病，常常是两个或三个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。

    1、静脉血流滞缓：静脉血流滞缓增加了激活的血小板和凝血因子与静脉壁接触的时间，容易引起血栓形成，若发生在受损的静脉内膜，则血栓发生的概率大大增加，是下肢深静脉血栓形成的首要因素。

    2、静脉内皮的损伤：静脉内皮具有良好的抗凝和抑制血小板粘附聚集功能，若静脉内膜受损可致静脉内血栓形成。常见于化学性损伤、机械性损伤、感染性损伤。

    3、血液高凝状态：血液高凝状态使血液在静脉系统内易于凝固，加之内皮损伤或血流缓慢则可形成深静脉血栓。

     得了深静脉血栓，人体会发生什么变化？

     1、患肢肿胀：这是下肢静脉血栓形成后最常见的症状，患肢组织张力高，呈非凹陷性水肿。皮色泛红，皮温较健侧高。肿胀严重时，皮肤可出现水疱。随血栓部位的不同，肿胀部位也有差异。有些患者血栓量大、位置高，整个患侧肢体肿胀明显；有些患者仅局限在膝关节下方的静脉，肿胀仅局限在小腿。肿胀大多在起病后第2、3天最重，之后逐渐消退。消退时先表现为组织张力减弱，再表现为患肢周径逐步缩小，但很难转为正常，除非血栓早期被完全清除。血栓形成后期，虽然部分静脉已再通，但由于静脉瓣膜功能已被破坏，患肢静脉压仍较高，其表现类似于原发性下肢瓣膜功能不全。

     2、疼痛和压痛：疼痛的原因主要有2方面：①血栓在静脉内引起炎症反应，使患肢局部产生持续性疼痛。②血栓堵塞静脉，使下肢静脉回流受阻，患侧肢体胀痛，直立时疼痛加重。压痛主要局限在静脉血栓产生炎症反应的部位，如股静脉行径或小腿处。小腿腓肠肌压痛又称Homans征阳性。由于挤压小腿有使血栓脱落的危险，故检查时用力不宜过大。

     3、浅静脉曲张：浅静脉曲张属于代偿性反应，当主干静脉堵塞后，下肢静脉血通过浅静脉回流，浅静脉代偿性扩张。因此浅静脉曲张在急性期一般不明显，是下肢静脉血栓后遗症的一个表现。

     4、股青肿或股白肿：血栓广泛累及整个腿部静脉，组织张力极度增高，致使下肢动脉痉挛，肢体缺血甚至坏死。临床上表现为疼痛剧烈，患肢皮肤发亮，伴有水疱或血疱，皮色呈青紫色，称为疼痛性股青肿。常伴有动脉痉挛，下肢动脉搏动减弱或消失，皮温降低，进而发生高度循环障碍。病人全身反应强烈，伴有高热、神萎，易出现休克表现及下肢湿性坏疽。

当下肢深静脉急性栓塞时，下肢水肿在数小时内达到最高程度，肿胀呈可凹性及高张力，阻塞主要发生在股静脉系统内。当合并感染时，刺激动脉持续痉挛，可见全肢体的肿胀、皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张，称为疼痛性股白种。股青肿和股白肿较少见，是一种紧急状况，需紧急手术取栓，方能挽救患肢。

     深静脉血栓如何治疗？

     随着医学的进步，血栓治疗策略随之革新。目前有诸多武器可以用来治疗血栓，例如抗凝药物治疗、微创治疗、活血药物、消肿药物、压力治疗和肢体抬高等等，临床医生往往会将以上多种方法有机结合起来，针对患者不同的疾病时期给出最合理的综合治疗措施，当然其中最主要的措施是抗凝药物和微创手术。

     微创手术策略包括滤器植入、球囊扩张、支架植入术、血栓抽吸等介入方法。为提高治疗的整体安全性，手术医生首先会为病人植入一枚滤器。第二，通过精准的开通技术，将填满血栓的血管打通，使用血栓抽吸的工具，将大量的血栓抽出体外。第三，通过造影结果评估抽吸效果，多数患者仍需要辅助球囊扩张和支架植入来保障血流的完美复通。

     微创介入治疗后如何健康管理？

     一些血栓病人经血管外科专科评估后，需要做且已经做好了微创手术，手术非常成功，手术疗效也是非常好，病人可以出院。那么问题来了，作为病人和家属，住院期间全权交给专业医生。那么出院后的血栓病人，该怎么做好健康管理，才能把疗效“保养”的更持久？

     问题1：做了哪些微创的治疗？

首先得了解住院期间做了哪些微创的治疗，目前主流的下肢DVT的微创治疗方式有滤器植入、血栓清除术、球囊扩张术和支架植入术。这些策略并非每个人都会用到，根据血栓的情况，会有不同的联合治疗方式。

     问题2：植入了滤器，滤器是否需要取出？

下腔静脉滤器的植入，目的在于防止血栓脱落导致致命性的肺栓塞，降低猝死的风险。目前多数大中心使用的都是可回收型滤器，取出时间窗不算短。我中心的经验是建议患者出院后2月内，在门诊复查血栓和滤器的情况，决定是否取出、何时取等。若植入了永久型滤器，那不存在取出的问题。滤器植入期间，抗凝药物务必维持使用，除非特殊情况，可遵医嘱调整。

     问题3：抗凝药物怎么用合理？

     血栓的治疗，抗凝药物是基础。血管外科专科医生会根据患者血栓的情况，决定抗凝药物的种类、使用的时间以及剂量。目前新型口服抗凝药如利伐沙班和艾多沙班等、经典药物华法林、皮下注射低分子肝素等等都是非常好的药物，适合不同患者的治疗需要，规律抗凝治疗一般至少3至6月。

     需要特别提醒的是，抗凝药物存有出血风险，服药期间有皮肤出血点、口腔出血、眼结膜出血、黑便等情况，需即刻停药，到血管外科门诊或联系主诊医生，调整抗凝药物以及复查指标。

     问题4：仍有下肢肿胀怎么办？

     面对这种情况，不要慌。血栓的治疗往往是综合治疗，血栓生成后患者静脉功能变差，因此不管微创血栓清除即时效果多好，很多患者难以避免仍有一定程度的肿胀。我们可以用上综合措施中的抗凝药物、活血药物、消肿药物、压力治疗和肢体抬高等多种方法。若这些“武器”都用上了，还是效果不好，腿还是非常肿，或者比微创手术前更重了，那么这时还得尽快就诊，由专科医生对血栓和血管的状态进行再次评估。

     问题5：如何复查？

    一旦形成血栓，治疗往往是长期的。无论采取何种治疗，定期门诊规律的随访必不可少。随访时间可按各大中心的诊疗常规，通常出院后2周、4周、3月、6月、12月都可以作为随访的时间节点。随访的检查包括血指标、彩超等等。随访期间可以对药物等治疗策略进行合理的调整，早期发现患者的一些病情变化。

作者：

张婉，复旦大学附属华东医院血管外科，外科学博士，副主任医师，长期从事血管外科疾病的微创和传统手术治疗。