科普｜为何双侧血压不一样？什么情况下需要治疗

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我的门诊中，遇到过一位中年女性，她经常感觉自己左侧上肢稍微有点乏力和闷胀感，偶尔还时不时有头昏不舒服，于是在家中量了一下血压，竟然发现自己双侧的血压值还不一样，差别比较大，右侧血压为130/80mmHg，左侧血压仅100/60mmHg，把自己吓了一跳。

对此，我帮这名患者快速安排了头颅+颈部CTA检查，最终提示：左侧锁骨下动脉重度狭窄。经沟通后，及时安排她住院。经过全脑血管造影（DSA）检查提示，她患有左侧锁骨下动脉起始部重度狭窄，达到90%，也就是我们常说的“血管快要闭掉了”。于是，我立即给她做了左侧锁骨下动脉狭窄处球囊扩张并支架植入手术，手术很顺利，术后即刻左上肢血压接近右侧，同时阿姨自觉左手乏力闷胀感消失。

在这名患者后期随访中，她的双侧上肢血压基本一致，而且之前偶尔头昏不舒服的情况也减少了，患者非常满意治疗的效果。

看到患者满意的笑容，我们也感到很欣慰。那么，这位患者的血管到底发生了什么样的变化，导致双侧上肢血压差别非常大？让我们一起来了解一下。其实，这就是我们医学上的一个常见名词：锁骨下动脉盗血。

1、锁骨下动脉盗血是什么？

锁骨下动脉盗血综合征 （subclavian steal syndrome，SSS）是由于锁骨下动脉近端或头臂干狭窄或闭塞引起，由于虹吸现象，血液由其它动脉（椎动脉、内乳动脉等）逆向流入锁骨下动脉的一类临床综合征，部分患者可出现患侧上肢疲劳、麻木、椎-基底动脉缺血症状，甚至心绞痛等症状；锁骨下动脉盗血现象通常发生在靠近椎体起源的锁骨下动脉狭窄引起同侧椎动脉逆行血流，常见于老年患者，这类患者年龄平均在49-69岁之间，是锁骨下动脉的动脉粥样硬化狭窄的高发年龄段。

2、锁骨下动脉盗血的病因

动脉血管粥样硬化是锁骨下动脉盗血综合征的最常见原因。因此，锁骨下动脉盗血综合征的危险因素与动脉粥样硬化疾病相似，包括吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、家族史和年龄。锁骨下动脉盗血的其他少见原因包括主动脉夹层、锁骨下动脉外部受到压迫或者血管内部解剖异常。目前，临床上随着肿瘤放射治疗的增多，由放射诱导引发的大动脉狭窄或闭塞也不罕见。

3、锁骨下动脉盗血的临床表现

锁骨下动脉盗血现象通常涉及锁骨下动脉高度狭窄或闭塞，导致病变远端锁骨下动脉压力下降。如果狭窄严重，受累的手臂受到压迫，这种压力下降会导致同侧椎动脉的血流逆转，将未受影响的锁骨下动脉的血液通过对侧椎动脉逆流至患侧血管，以确保受累的手臂有足够的血液供应，如果剧烈运动，手臂和突然向受累侧剧烈转动头部可引起症状。

最近的研究表明，患者双上肢血压差升高与症状的发生呈线性相关性，症状发生在血压差较高的患者中更为常见。研究证实了双上臂血压差作为综合征严重程度的预测指标。在血压差为20-30mmHg的患者中，只有1.38%的患者出现症状，在血压差≥50mmHg的患者中，这一比例上升到38.5%。缺血性症状可能与侧支循环供血不足有关，由脑、患侧手臂以及冠状动脉锁骨下动脉盗血综合征（简称CSSS）患者的心脏灌注减少引起。

这里对CSSS作一下解释，冠状动脉锁骨下动脉盗血综合征（CSSS）被定义为先前构建的乳腺内动脉（最常见的是左乳腺内动脉）和左冠状动脉旁路移植术血流逆转，导致心肌缺血。在这种情况下，近端锁骨下动脉狭窄导致同侧乳腺内动脉，冠状动脉移植物血流逆转。CSSS的潜在危险信号包括有冠脉搭桥手术史的患者出现难治性不稳定心绞痛或体外循环后脱机受损的患者。目前认为，左右侧锁骨动脉下盗血的比例为4:1，因为一般情况下，左锁骨下动脉的锐角起始增加了血流湍流，加速了锁骨下动脉-主动脉交界处的动脉粥样硬化的形成。

椎基底动脉症状包括阵发性眩晕、头晕、复视、共济失调、构音障碍和晕厥发作。手部缺血常表现为手臂无力、跛行、感觉异常或手臂发冷。我们做个简单总结如下：

①后循环缺血症状：头晕，晕倒，视物模糊，复视，行走不稳，口齿不清，吞咽困难，头痛等；

②患侧上肢缺血症状：患侧上肢活动后无力而休息后好转，感觉由发冷，疼痛，皮肤苍白或发紫，上肢抬高时加重，患侧桡动脉，肱动脉或锁骨下动脉搏动减弱或消失，患侧血压较健康侧血压低20mmHg以上，上肢远端动脉栓塞时可出现手指缺血、坏疽；

③心肌缺血症状：易出现胸闷，胸痛，严重者可引起心肌梗死，甚至猝死；

④其他症状：锁骨上区，锁骨下区可闻及收缩期血管杂音。

4、锁骨下动脉盗血的治疗方法

当然了，并不是所有的锁骨下动脉盗血患者都需要手术或介入干预，根据患者不同的病因来选择合适的治疗方案。而且，只有单一症状的患者，无论椎动脉“盗血”程度如何，建议单独进行保守治疗。这种方案主要包括降低锁骨下动脉粥样硬化的风险，除戒烟外，还包括治疗高血压、糖尿病和高脂血症，此类患者应定期在门诊使用超声进行监测，比如动脉粥样硬化引起的大血管狭窄药物治疗包括抑制血小板聚集药物，他汀类药物调节血脂，稳定斑块，以及控制血压，血糖等。

动脉炎引起的弓上大血管狭窄，可用皮质醇激素或免疫抑制剂控制血管炎症的活动性，待病情稳定后行介入或手术干预治疗。

开放外科手术的选择，如旁路移植术即颈动脉-锁骨下搭桥手术已成功用于孤立性锁骨下狭窄闭塞性疾病的患者，一般认为传统的外科手术技术要求较高，成功率可以接受，但围手术期的并发症不容忽视。

血管内治疗包括血管成形术和支架植入术，可以显著缓解患者的症状。血管内治疗的发展从根本上改变了锁骨下动脉盗血综合征患者的治疗方法。在局部麻醉下，以最小的风险可以获得与开放手术方法相似的临床结果。

5、锁骨下动脉盗血的预后如何

目前认为锁骨下动脉盗血现象，这是一种常见且相对良性的疾病，曾经被认为是罕见的，由于目前医疗技术的不断更新和进步，对于其诊断和治疗也有了非常大的推进。就其疾病本身而言，它很少会造成脑损伤或死亡的重大风险。然而，由于它经常与其他动脉粥样硬化性疾病同时存在，它可能掩盖了其他严重的血管疾病，因此在出现短暂性脑缺血发作或心绞痛等症状的患者的鉴别诊断中应予以考虑。

对于我们社会大众来说，平时建议注意合理健康的饮食习惯及适当运动，当身体出现不适时，建议早期就医，把疾病的种子早期处理掉或者抑制发展。简而言之，就本期介绍的这个疾病而言，如果出现双上肢血压不一致等情况，早期就医，早诊断早治疗嘛。