ACC科学声明：左心室辅助装置最新进展

谢宝栋教授

主任医师

哈尔滨医科大学附属第一医院心脏大血管外科主任

独立完成十余例LVAD手术，具有丰富经验。

心力衰竭（HF）是一种严重的心脏病，导致心脏无法有效地泵送血液到全身。根据指南指导的药物治疗虽然可以缓解部分HF患者的症状，但是对于晚期HF患者的预后仍然不佳，5年生存率不足20%。因此，持久机械循环支持（durable mechanical circulatory support，DMCS）成为了这些患者的重要但是常被忽视的治疗选择之一。

DMCS是指通过外科手术植入人工循环装置，来辅助或替代心脏的功能。其中，持久左心室辅助装置（durable left ventricular assist device，LVAD）是目前最常用的DMCS形式之一。

美国心脏学会（American College of Cardiology，ACC）在其旗下的《美国心脏学会杂志》（Journal of the American College of Cardiology，JACC）10月刊上发表了一篇关于DMCS的科学声明，对LVAD治疗的现状、指征、选择、手术、特殊人群、未来方向等方面进行了全面的综述和展望。

LVAD的治疗效果

LVAD治疗可以显著改善晚期HF患者的生存和生活质量。随着LVAD技术的创新，一些并发症的风险已经降低，例如泵栓塞、中风和出血。目前，LVAD患者的平均生存时间已经和心脏移植相当，一年生存率为84%，5年生存率接近60%。STS数据库验证了临床试验的生存率成果。生存率明显高于药物治疗的晚期心衰患者。

生活质量评分(堪萨斯城心肌病问卷KCCQ)在植入LVAD 6个月内提高28分,显著高于药物治疗的改善幅度。95%患者在植入LVAD前为NYHA IV级，77%在6个月后改善为I-II级。自理能力、焦虑抑郁评分均显著改善。6分钟步行距离增加140-230米，明显高于药物治疗的改善幅度。即使有并发症，生活质量改善也高于无并发症患者的药物治疗效果。

LVAD的并发症

主要并发症包括：出血、感染、右心衰竭、神经系统损伤、血栓形成等。出血是最常见的并发症，主要表现为粘膜出血，与von Willebrand因子异常有关。感染方面，皮下软组织感染和装置相关感染最常见。右心衰竭发生率约20%,严重影响生存率。术前预测复杂，需要综合评估。神经系统方面，卒中发生率约5%，是影响预后最重要的并发症之一。血栓形成方面，轴流泵的血栓风险较大，离心泵血栓发生率仅0.01每患者年。主动脉瓣关闭不全也较常见，需要术前评估。这些并发症需要采取个体化的防治措施,仍有进一步减少发生率的空间。

术中处理主动脉、二尖瓣和三尖瓣疾病的策略

1. 主动脉瓣疾病：

当主动脉瓣关闭不全轻度时，可以观察随诊。

当主动脉瓣关闭不全中度时，可以考虑主动脉瓣成形术或替换人工瓣膜。如果可行的话，主动脉瓣修复是更常用的方法。

如果为机械瓣膜，需要置换为生物瓣膜，避免血栓形成。

2. 二尖瓣疾病：

轻中度二尖瓣关闭不全不需要特殊处理，大多能在辅助装置支持下得到改善。

重度二尖瓣关闭不全是否需要成形或置换，尚存在争议

3. 三尖瓣疾病：

当中重度三尖瓣关闭不全时，可以考虑成形或置换，以减轻右心容积和肝静脉压力过载。

但近期研究显示，仅处理三尖瓣未见明显改善右心功能。

三尖瓣成形或置换的必要性还有待进一步研究。

患者个体化评估和选择

目前，LVAD治疗主要适用于符合以下条件的晚期HF患者：

1) NYHA分级IIIb或IV；

2) 无法耐受或反应不佳于指南指导药物治疗；

3) 无其他可逆因素或合并症；

4) 预计1年死亡风险超过50%；

5) 有可能接受心脏移植或长期使用LVAD。

此外，还需要考虑患者的年龄、身体质量指数、肾功能、肝功能、感染风险、认知功能、心理状态、社会支持等因素。

 图 81%的LVAD植入为长期终点治疗（DT）

LVAD治疗涉及复杂的外科手术，需要有经验的团队进行操作和管理。目前，LVAD的植入方式主要有两种：

1. 全胸骨切开，正中开胸是最常见的术式，适用于大多数患  者，尤其是需要同时进行其他心脏手术的患者；

2. 小切口，适用于部分患者，可以减少手术创伤和出血，但是技术要求更高。

LVAD治疗还需要考虑一些特殊人群的特点和需求，例如妇女、儿童和先天性心脏病患者。这些人群在LVAD治疗的适应证、选择、效果、并发症等方面可能有所不同，需要更多的研究和数据来支持临床决策。

挑战与障碍

LVAD治疗仍然存在一些挑战和障碍，导致其应用不够广泛。这些挑战和障碍包括：

1. 患者转介的延迟。许多晚期心力衰竭患者没有及时转介到心衰专科中心,错过最佳植入时机。

2. 医生对该技术认知不足。许多医生不了解当前左室辅助装置的存活率和生活质量改善数据。

3. 并发症发生率仍高。尽管有所改善，出血、感染、右心衰竭等并发症发生率仍然很高。

4. 设备技术局限。现有设备均为左心支持，无法有效支持右心衰竭。仍需皮下电线导管,存在感染风险。缺乏自动响应生理需求的速率调节。

5. 心移植分配政策变化。新政策下，辅助装置患者在等待心移植的优先级降低,增加衰竭并发症风险。

6. 种族及社会经济地位不平等，弱势人群接受该治疗的机会较少。

7. 设备试验偏差。临床试验常排除合并症患者，结果不代表全部人群。

LVAD的技术展望

LVAD治疗仍然存在一些知识和技术上的缺口，需要未来的发展和创新来填补。例如，如何提高MCS作为心脏移植的替代或补充治疗的使用率；如何开发更耐用、更安全、更智能的LVAD；如何优化LVAD的能源供应方式，消除皮肤穿刺和电缆；如何改善LVAD对于心脏和全身血流动力学的调节能力；如何提高LVAD脉动性，降低并发症等。

声明中提到了一些最新的LVAD产品和在研的技术，包括永仁心医疗的EVAHEART、Fineheart公司的Flowmaker、Corwave公司的Corwave LVAD、Windmill Cardiovascular Systems公司的TORVAD，CARMAT公司的Aeson装置。

EVAHEART 2 LVAD（永仁心医疗）是一种连续流离心泵，目前在美国进行临床评估。这种泵设计的主要优点是该装置具有优异的流体动力学的特性，可以增强血流的脉动性，同时结合心脏同步收缩，这有利于血液相容性的提高和右心室功能的改善。与HeartMate 3 相比，该装置具有独特的转子设计，可以为动脉循环提供更大的脉动流量。

植入式心输出量管理系统 Flowmaker (FineHeart公司)代表了一种基于轴向设计的连续流旋转泵的新型设备。该装置设计用于通过左侧前开胸术进行植入，手术侵入性较小，无需体外循环。该装置还与左心室收缩同步，以提供收缩辅助功能。

CorWave LVAD (CorWave公司)有一个独特的动力系统，由一个类似于扬声器振动的振动膜组成。这种新颖的动力系统可以通过调节来实现脉动流。

其他新颖的设备设计包括 TORVAD (Windmill Cardiovascular Systems公司)。BiVACOR 装置是一种新颖的全人工心脏，使用单个转子，两端分别放置两个离心叶轮，为患者左右心室提供辅助。Aeson装置(CARMAT公司)是一种全人工心脏，其先进的泵内表面设计可以改善血液相容性。

美国心脏学会杂志主编Valentin Fuster教授表示，这篇科学声明是对MCS领域的重要贡献，它不仅总结了LVAD治疗的现有证据和经验，还指出了一些亟待解决的问题和挑战。他希望这篇科学声明能够引起广泛关注和讨论，促进MCS治疗在晚期HF患者中的合理应用和推广。