陈勇：由“内”而“外”的医疗社会史

进入新世纪以来，SARS、“埃博拉”“新冠”等疫病的全球传播与蔓延引发了严重的全球公共安全危机，人类的健康与医疗问题面临严峻挑战，医疗社会史研究因而越来越受到重视。11月2日，上海大学历史学系、马斯托禁毒政策研究中心邀请武汉大学陈勇教授来校讲学，讲座主题为“医疗社会史的前世今生”，讲座内容从医疗社会史的产生、演变、医疗社会史的研究对象、济贫传统、当下启示等方面展开，兹录于此，以飨读者。

讲座现场

陈勇教授认为，医疗社会史是史学与医学交叉的产物。从医学的基础课程医学史，到史学介入其中的医疗社会史，经历了一个复杂的演化过程。他说，要理解医疗社会史的产生，不妨先审视一下医学学科的医学史（history of medicine）。医科的医学史研究对象是医学的产生发展。在晚近出版的国内高等医药院校教材《中外医学史纲要》的绪论中，编著者指出，“医学史是医学发展的历史，在性质上是一种应用科学史或技术史”。从学科判定来看，他们认为“医学史的定义是：联系社会、政治、经济、科学和其他文化的关系来研究医学发展过程和规律的科学”。在医学界人士眼里，医学史是医学这一大学科中的基础和分支学科。虽然基础性强，但是医学史却处在边缘地位，无论对于医生还是对于患者来说，临床治疗更受重视，所以医学史不仅是医科出身学者进行专精研究的狭窄领地，而且即便在医学学科内部，也是一个人数不多的治学领域。经由这类学者的长期耕耘，至20世纪初形成了一种具有自身队伍高度认同的治学规范和学术范式，医学史的主体呈现出“经典外观”，医学史的内容不外乎是“伟大的医生们做出新发现”的叙事。

到了20世纪20年代，特别是进入30年代之后，社会史学者开始关注医学史，所谓“社会史学者来到了”传统的医学史领域。于是出现了有医学博士学位和因攻读历史学而获得哲学博士学位的两类学者共同研究医学史的情况。诚然，交叉并非一帆风顺，新、旧医学史在学术观念、学术主旨、研究路径与方法上均存在显著差异，矛盾、冲突在所难免。但医生与社会史家谈不上水火不容，并不是所有医科的医学史家都排斥与历史学或其他相关学科的交叉，美国当代医学史家玛格纳就在其《医学史》教材中文版中的“致中国读者”里，特别强调“医学史学科业已出现了诸多变化，学者们已经日益从著名医学家及其著作的研究转向对社会史和文化史更加密切相关的问题进行研究，这些改变不亚于一场革命”。

其次，医疗社会史与医学史关注的对象不同。影响颇大的罗伊·波特所著《剑桥医学史》就不是传统的医学史，而是医疗社会史，该书从古代至现代，既涉及医学演变，更包含防疫、公共卫生、医疗、从医者、医患关系等与社会密切联系的内容。梁其姿的《面对疾病——传统中国社会的医疗观念与组织》一书则涉及中国宋代至近代的医学发展、疾病预防、医疗制度与资源、医学组织、疾病观念、女性医疗从业者、隔离等议题。

《剑桥医学史》

《面对疾病：传统中国社会的医疗观念与组织》

陈勇教授认为，医疗社会史与医学史更多地类似“外史”与“内史”的关系。接着他以“医患关系”为例对这一观点予以说明。18世纪晚期至19世纪早期，英国医患关系发生了重要变化，病人话语权的弱化成为其突出标志，即患者从往往有权决定最终是否接受医生的诊断转向尊崇甚至依附于医生及其诊断。现存的医案印证了这是一个渐变的过程，背后既有医学也有人文动因。医案(medical casebook)是记录医生诊断疾病的一手材料，能直接反映医疗的处置过程和医患互动。

从病人话语到医生话语的变化原因可以从“内史”和“外史”两方面予以探究。从医学本身的发展来看，18、19世纪之交正是英国医学从近代早期向近代晚期过渡的阶段。医学的科学性和制度性逐步加强，临床医学正在孕育诞生，医院逐渐成为人们就医的主要场所，其内部的从业规范也逐渐强化，医生的医学权威和社会地位明显提高。这种伴随医学本身发展而形成的权威甚至鲜明地体现在医案的书写文字上，即诊断文字的拉丁化。在慈善医院内部，善款捐赠者（拥有按款项金额大小推荐不同数量病人的权力）和接受捐赠、管理开支等日常事务的医院执事，其地位也日渐被更具专业人士自治特质的医生所超越。医生们觉得自己才是医院的真正行家，在医疗问题上最具有发言权，也最懂得医院和病人的管理。

从“外史”来看，陈勇认为，英国正向工业化社会迈进，社会财富的增长与社会问题的滋生同样引人注目。富人的健康状况显著改善，贫困人口的患病现象则日益突出。在济贫问题上，医疗救济的比重和负担加重，医生面临着大量的贫困患者。18世纪前期医生希望取悦讨好富裕上层病人、迎合病人心态以谋取生计的惯常做法，更多转化为旨在恢复贫困患者的健康、使之成为工业社会合格和可经久使用的劳动力的医疗与规训。慈善医院医生对贫困患者的文化水平、道德修养、生活规范往往持怀疑和鄙视态度，因而越发不信任他们的自述。此外，慈善医院不仅成为贫民寻医问诊和治疗急重病症的医疗场所，同时在更深层的意义上成为社会上层训导教化贫人顺从统治的样板之地。慈善医院之所以为穷人治病，不仅仅为了恢复他们的身体健康，其目的更在于让贫困患者接受道德规训，使他们满怀感激或悔恨之心规范约束自己，消除下层人的非分之想和不当作为，以利于现有社会秩序的稳定和巩固。医疗过程中出现从病人话语到医生话语的历史变化，正是当时医学因素与社会因素共同作用的结果。

谈到英国历史上的济贫问题，陈教授强调，传统研究领域中的济贫问题也是医疗社会史的一个部分，因为医疗在济贫中占有重要比重。济贫院对贫民诊疗的最终目的何在，西方学者对此屡有争论。第一个工业化国家英国在历史上就具有济贫传统。1601年，伊丽莎白一世女王颁布了英国历史上第一部《济贫法》，也称“老济贫法”，其目的在于通过国家救济帮助穷人摆脱贫困，维护社会稳定。济贫对象包括三类：第一类是年老、多病、盲人和精神病人；第二类是身体健康的穷人；第三类是拒绝劳动的逃犯和懒汉。第一类被安排在济贫院接受医疗，对于后两类，政府主要通过院外救济维持他们的健康。

后来，由于院外救济规模太大、开支靡费、且有纵容懒惰之嫌，英国于1834年颁布了《济贫法修正条例》，也称“新济贫法”。贫困患者要想获得救治，必须进入济贫院，夫妻分开，孩子与父母隔离。查尔斯·狄更斯的小说《雾都孤儿》就写于“新济贫法”通过之时。“新济贫法”推动建立联合济贫区，由其负责院内救治的财务和经营管理，济贫区医生必须听命于济贫委员会。为了紧缩开支，济贫委员会尽量与要价低廉的医生签订合同，这导致医疗水平下降，激起贫民强烈不满。此外，为了“促使”穷人想方设法找一份有报酬的工作，“新济贫法”将救济院建成监狱模式，以折磨穷人，生活条件恶劣。英国政府对穷人采用此类惩罚性措施即“劣等处置”来减少受救济的人口和济贫的支出，因而“济贫法”不仅没有改善贫民的生存状况，反而使他们陷入更加绝望的境地。

《雾都孤儿》剧照

英国18、19世纪的医疗救济不仅与济贫法史密切相关，也是近年西方医疗社会史特别是患者权利研究中的热点问题。更具体地说，其焦点集中于下层贫困患者（sick poor），尤其是赤贫者（pauper）获取医疗救助的权利。

贫民谋求医疗并非一项轻而易举的权利诉求，在很多情况下经历了反复诉求、协商、讨价还价的漫长过程。近年来英国社会史学家努力发掘贫困患者的求助求医信件，根据新发掘史料进行研究，从贫困患者的角度理解历史，探索其求助求医的艰难历程和顽强的维权行为。尽管此类研究只是起步，但是借助西方学者业已开掘的史料和已取得的研究成果，人们已经可以看出贫民谋求和维护自身医疗救济权利的若干特点：首先，贫民患者建立了一套诉求医疗救济的表达方式来维护自己的权利。其次，贫困患者为谋求医疗救济进行的博弈及其结果呈现出地区差异。其三，贫民谋求医疗救济的成败得失还与当地的医疗市场状况密切相关。

晩近修正派学者又围绕贫病关系展开讨论，探究是贫导致病，还是病导致贫，应当首先治贫，还是首先治病。对此，陈勇教授援引英国修正派史学家克里斯托弗·哈姆林在《查德威克的公共卫生和社会公正》一书中的观点，指出：贫困才是下层贫民患病的根本原因，治贫才能真正消除贫民疾病的发生。许多济贫区医生认为，极端贫困者真正需要的是食物，于是他们开出的处方不是药物，而是羊肉、面包和葡萄酒，每周2到3磅羊肉。时人戏称“羊肉医疗”。而“公共卫生观念之父”埃德温·查德威克和济贫官员们则认为营养品的列入是对医疗济贫的严重亵渎，助长了乞讨和无原则的慈善施舍。1837年，内科医生出身的约翰·法尔被任命为出生、死亡和婚姻注册总署的统计官。法尔的工作是分析死亡原因，由此对疾病产生的原因产生了浓厚兴趣，他归纳了决定人体健康和疾病的各项因素，包括食物和劳动条件，并且与埃德温·查克威尔发生了一场激烈的争论。这场争论就是围绕“因贫致病”还是“因病致贫”，抑或是两者兼有，至今这一问题仍处于争论之中，对于当下的治贫和治病，特别是防止规模性返贫和疾病严重流行具有重要意义，因而需要做更完整的研究。

面对19世纪伴随着工业革命而来的疾病流行这一现象，时任济贫委员会秘书的埃德温·查德威克着手工厂与实地调查并撰写报告，指出劳工阶层集中居住的贫民窟其肮脏的环境造成了霍乱和其他疾病的流行，政府应该改善那里的环境卫生状况。在埃德温·查德威克和其他参与者的共同推动下，议会于1848年通过了《公共卫生法案》（The Public Health Act），同时建立了英国第一个卫生机构——英国中央卫生署（The General Board of Health），查德威克自己直接领导这一机构。经过几十年的努力，英国建立起了全国性的公共卫生体系，也确立起一些共识，即环境卫生不再仅仅是私人性的个人事务，而是一个公共性问题，国家必须要从原先的自由放任转变为社会保障，确保每一个人都能享有环境卫生，以及免于贫困和疾病的权利。不过，对于埃德温·查德威克的个人评价历来有争议、褒贬不一。

讲述至此，陈勇教授认为，医疗社会史研究不仅具有历史意义，而且具有重大的现实价值。遍及全球的新冠疫情警示人们充分重视生命至上的重要性。为了克服大疫，世界各国需要充分调动各方面力量，继续付出艰苦努力。医疗社会史则应进一步推进研究的深入以提供智识支持。

尽管当代学术背景下的医疗社会史尚处于起步阶段，在学术建构、史料开掘、知识积累、课题选择、视角方法等方面还有大量工作要做，但也已经在若干视点上展示出许多颇有意义的研究领域和研究课题，如疾病的发生与蔓延及其社会影响、疾病防治、医疗对策或政策、医疗机构的设立分布与发展、医护人员的训练培养、医生的种类和行业特征与社会地位、医疗费用的筹措与使用、医疗行业的收入状况、医德医风、医疗救济、医疗市场、医疗制度等等。这些研究因时代和国家地区的不同而呈现种种差异，从纵向角度则呈现出其历史的发展阶段和演变趋势，因而研究者需要十分注重研究“语境”（context）。

此外，对西方国家医疗社会史研究的难度并不小，就目前国内情况看，在初步了解其基本历史脉络的前提下，通过艰难的资料收集并吸收借鉴西方学者已有的研究成果，分门别类进行扎实具体的专题和个案研究，显得尤为必要。

最后，陈勇教授提出一个问题：我们应如何看待与对待从“病人的消失”到“病人的再现”这一转变。2009年，《国际流行病学杂志》重登朱森论“病人消失”的文章，并且刊发了一组医学家和社会学家围绕该主题讨论的新论文。这一动向表明，朱森话题仍然具有持续的学术魅力和进行深化的研究空间。随着医学科学和人类社会的现代发展，“医患关系”又以新的形式和新的问题出现在人们面前，病人参与医疗诊治过程、沟通改善医患关系的呼声日趋强烈。参加上述刊物讨论的英国约克大学社会学家萨拉·内特尔顿称之为“病人的再现”（re-appearance of sick men）。在医学发达的今天，如何既尊重医学的进步，又发挥患者在医疗过程中与医生的互动作用，重现“病人的声音”，有效提高医疗质量？