王栎鑫笑到脱臼，“笑掉下巴”原来是真的

原创 Anna.AN

“笑掉下巴”原来是真实的。

近日，在一档综艺节目上，王栎鑫笑到下巴脱臼，他也因此喜提热搜，成为综艺笑脱臼第一人。

这样猝不及防的尴尬在生活中许多人都会碰到，临床上称其为颞下颌关节脱位，其中，以前方脱位最为常见，俗称“掉下巴”。

颞下颌关节（Temporo-Mandibular Joint，TMJ）脱位是指髁突脱出关节窝以外，超过了关节运动的正常范围，不能自行复位，可分为前脱位、后脱位、上脱位、内侧或外侧脱位，最常见的是前脱位，单双侧均可累及。脱位反复发作称为复发性脱位或习惯性脱位，脱位数周尚未复位则为慢性或陈旧性脱位。

颞下颌关节脱位的诱因

颞下颌关节脱位一般多是颞下颌关节紊乱引起的，例如咀嚼肌紊乱、关节结构紊乱等。

在造成颞下颌关节脱位的诱因中，以张口过大为主要因素，人张开嘴巴的时候，如果受到外力的瞬间冲击，极易导致颞下颌关节发生脱位，这种脱位属于急性脱位。

处于张开状态或者张口力度过大也可能导致关节错位。颞下颌关节脱位的另一主要诱因是打哈欠，因 21 ～ 30 岁年龄段患者通常属于上班族，身体处于过度疲劳状态，当突然很用力打呵欠时，很容易发生颞下颌关节脱位。由于打呵欠导致的颞下颌关节脱位占所有因素将近一半，为 48． 89% ，由于突然哈哈大笑导致颞下颌关节脱位的概率则占比为 28. 89% 。这些都和患者的疲劳程度有关。

研究认为，张口程度过大，会使髁突和关节盘脱离关窝并发生向前移动，移到关节结节下方时停止运动，对于颞颌关节功能不全的病人来说，其翼外肌将会持续收缩以至于把髁突过度的往前拉伸，致使髁突和关节结发生错位，在这个过程中闭颌肌群也会参与其中，其会出现反射性挛缩，使得髁突位于关节结节前方，最终导致关节错位形成，无法自行纠正。

临床表现

1、急性前脱位

患者表现为不能闭口，前牙开牙合，下颌中线偏向健侧，后牙早接触。双侧脱位患者语言不清，唾液外流，面下1/3变长。检查可见双侧髁突突出于关节结节前下方，喙突突出于颧骨之下。关节区与咀嚼肌疼痛，特别在复位时明显。

2、复发性脱位

反复出现急性前脱位的症状，患者不敢张大口。复位较容易，患者可自行手法复位。

3、陈旧性脱位

临床表现与急性前脱位相似，但颞下颌关节和咀嚼肌无明显疼痛，下颌有一定的活动度，可进行开闭口运动。

4、双侧急性前脱位

（1）下颌运动异常，患者呈开口状，不能闭口，唾液外流，语言不清，咀嚼和吞咽均有困难；

（2）下颌前伸，两颊变平，因此脸型也相应变长；

（3）因髁突脱位，耳屏前方触诊有凹陷，在颧弓下可触到脱位的髁突。

单侧急性前脱位的症状与双侧急性前脱位类同，只是以上症状显示在患侧，颏部中线及下前牙中线偏向健侧，健侧后牙反合。

并发症

该病的并发症相对来说并不严重，主要是出现语言不清，唾液外流，咀嚼、吞咽困难等。另外对一些误诊或治疗不及时的患者，有可能造成长期关节脱位的痛苦，特别是精神病患容易发生误诊、漏诊的情况。

保守治疗

1、手法复位

手法复位包括口内法、口外法，以及各种改良方法，这些方法适用于脱位时间较短，关节周围无明显纤维粘连、关节韧带及关节囊无松弛的情况，需要患者的高度配合。

颞下颌关节前脱位口外复位法：

嘱患者取坐位，适当放松面部肌肉，确定下颌骨髁状突出位置，并指导患者进行闭嘴及张嘴动作放松面部肌肉，然后以大拇指与十指之间的虎口向后向下推髁状突。以食指与中指拖下颌骨向前向上拖动，将髁状突复位在下颌窝。

颞下颌关节前脱位口内复位治疗：

术者将大拇指伸进患者口内至磨牙位置，其他4个手指拖下颌体，拇指往下后方压住下颌骨，其他4个手指向上推动颏部。双手逐渐增大力量至复位成功。

所有患者复位后暂时不要过度张嘴，拒绝食用较硬食物。

脱位时间较长，咀嚼肌发生严重痉挛或者关节局部红肿、疼痛，患者配合度较差，直接手法复位困难，宜对关节进行局部热敷封闭后、镇静条件下复位。在上述方法无效时，可考虑全麻下配合肌肉松弛剂进行复位。

2、颌间牵引

若手法复位失败或患者存在全麻及手术禁忌，可采用正畸颌间牵引。当牙列完整时，可使用牙弓夹板固定上下颌牙列 ；当牙列缺损或缺失时，则需要在上下颌骨内植入颌间固定螺钉进行牵引。

需要注意的是，对骨质疏松或骨质条件差的患者效果较差。

无论采用何种方法，下颌复位后，为了修复被过度牵拉的韧带、关节盘附着以及关节囊，需限制下颌运动 2~3 w，常见颅颌绷带固定。

3、注射治疗

对于复发性或习惯性脱位，存在关节韧带或关节囊松弛、翼外肌亢进，导致髁突运动过度。单纯复位后限制下颌运动不能减少脱位复发次数，可采用注射治疗，主要注射材料分为硬化剂、肉毒素和自体血 3 类。

（1）硬化剂注射

临床常用硬化剂为 5% 鱼肝油酸钠、50% 葡萄糖，主要作用是引起囊内纤维化，限制下颌运动，缓解脱位复发。但硬化剂可能导致关节滑膜、纤维软骨病理改变，存在不可逆的 张口受限、纤维性强直以及面神经损伤的风险。

（2）肉毒素注射

当翼外肌功能亢进或存在口颌系统肌张力障碍导致髁突运动过度，形成习惯性脱位，或由于年龄的限制，关节未发育完全，不宜采用手术方法防止脱位时，可采用肉毒素注射治疗。

肉毒素注射是一种保守、安全、姑息的选择，潜在缺点是其效果不是立即显现或持续长久，肌肉活动减弱可能在 4~7 d 内不明显，约 3~4 个月效果减弱，需要重复注射，可能引起翼外肌和翼丛损伤、暂时性咀嚼和吞咽困难、发音障碍，禁用于肌萎缩侧索硬化和重症肌无力患者、孕妇及哺乳期妇女。

（3）自体血注射

注射自体血遵循关节出血的病理生理改变，血凝块和疏松纤维结缔组织的结合使关节内局部组织纤维化、粘连和瘢痕形成，软骨暴露于血液中造成软骨基质转换紊乱和软骨细胞代谢减少，导致局部收缩，从而限制下颌骨运动。

因术后纤维化可能无法提供足够的抵抗力，需要多次注射，存在面神经损伤、开口偏斜、瘢痕形成等风险。

手术治疗

1、关节镜手术

随着髁突脱位时间的延长，关节上间隙内纤维粘连增加，手法复位和颌间牵引不能使髁突回到正常的关节窝内，此时可在关节镜下清除松散纤维组织和关节盘粘连区域，增加关节上间隙的体积，利用杠杆原理，推压髁突向下移动，重新定位髁突。

关节镜手术有血肿、感染、面神经损伤、器械断裂、外耳道穿孔等风险。

2、开放性手术

当关节镜手术不能纠正脱位时，需要考虑开放性手术进行治疗。该法适用于症状较重、其他保守治疗或关节镜治疗无效的青壮年患者，患长期慢性消耗性疾病或抵抗力低下的患者需进行风险评估。

开放性手术主要有两种方式，一种是限制髁突的过度运动，如关节结节增高术和结扎固定法，另外一种是关节结节凿平术，通过降低关节结节的垂直高度，允许髁突自由滑动。

（1）关节增高术

钛板植入法在关节结节外侧进行操作，不涉及关节腔，创伤较小，临床应用较多见。

（2）结扎固定法

结扎固定法是在髁突外极和颧弓根植入固定钉，然后进行结扎固定，近年来使用这种方法的治疗增多，在短期内取得较好的效果。

（3）关节结节凿平术

关节结节凿平术去除了髁突退回关节窝内的障碍，允许其自由滑动，手术时间较短、复发率高，可作为关节结节增高无效的备选方案，适用于习惯性脱位、服用抗精神疾病药物导致运动障碍的患者。

小结

目前对于颞下颌关节脱位的治疗方法多种多样，其最佳治疗方法尚未达成共识，大多数学者建议首选保守治疗。

急性脱位通常采用手法复位，为了减轻患者的恐惧和疼痛，可在局麻下或镇静下进行，正畸颌间牵引可作为手法复位无效的备用方案。急性脱位未及时处理，随着时间推移髁突复位就越复杂，只能全麻在关节镜下复位或开放性复位。

慢性或复发性脱位由于存在关节囊或韧带松弛、翼外肌亢进，复位后单纯限制下颌运动不能防止脱位复发，需要采取注射治疗或手术治疗：注射治疗创伤低，患者易于接受，但其稳定性低，复发率偏高，可能需要多次注射；关节镜手术能微创清除关节内纤维粘连，难度较注射治疗高，依赖对关节解剖的熟悉和手术经验；开放性手术创伤较大、效果彻底、不易复发，是其他保守治疗和关节镜手术无效时的选择。

无论决定采用何种治疗方法，都应该以患者为中心，考虑脱位原因、病情复杂程度、 患者接受度、身体条件以及成本效益。

撰文 | Anna.AN

编辑 | Swagpp

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