CNS感染 | 一文读懂隐球菌性脑膜炎

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隐球菌是一种病菌，可导致隐球菌病，主要引起肺炎和脑膜炎，也可能会引起皮肤、骨骼或内脏器官感染。隐球菌性脑膜炎既可以发生于艾滋病（AIDS）和其他免疫功能低下人群，也可发生在免疫功能正常者，是AIDS患者主要的机会性感染和常见死亡原因之一。

病原体

隐球菌属有多个种，其中具有致病性的绝大多数为新型隐球菌和格特隐球菌，其他种类隐球菌如罗伦隐球菌、浅白隐球菌等偶可引起人类感染。我国以新型隐球菌感染为主，格特隐球菌少见，格特隐球菌感染虽好发于免疫功能正常人群，但分布具有明显的地域性，主要在热带、亚热带地区，近年来在加拿大和北美地区也有发现。

临床表现

大部分隐球菌性脑膜炎的患者呈亚急性或慢性起病，常见的临床表现包括：发热（低热和中等程度发热）、渐进性头痛、精神和神经症状（精神错乱、易激动、定向力障碍、行为改变、嗜睡等），颅内压增高往往比较明显，头痛、恶心、呕吐较剧烈，病情进展可能累及颅神经（动眼神经、外展神经、视神经等），出现颅神经麻痹（表现为听觉异常或失聪、复视或视力模糊、眼球外展受限等）和视乳头水肿，脑实质受累可出现运动、感觉障碍，脑功能受损，癫痫发作和痴呆等临床表现。查体可有脑膜刺激征。

如何诊断？

对于任何伴有发热、头痛以及中枢神经系统相关症状或体征的免疫功能受损患者，或表现为亚急性或慢性脑膜炎的免疫功能正常患者，均应警惕隐球菌性脑膜炎的可能，需进行腰椎穿刺检查、头颅影像学检查。

大多数情况下，隐球菌性脑膜炎患者的颅内压显著升高、白细胞计数轻至中度升高（20~200×106/L）且以单个核细胞为主，脑脊液葡萄糖水平明显降低、蛋白水平升高，隐球菌性脑膜炎的确诊有赖于脑组织穿刺活检或脑脊液墨汁染色/培养找到隐球菌，脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原检测（包括乳胶凝集试验、酶联免疫分析法、侧向层析检测法）由于有非常高的敏感度和特异度，可作为隐球菌性脑膜炎的确诊依据。

此外，随着分子诊断技术的不断进步，脑脊液PCR/二代测序检测出隐球菌序列有助于隐球菌性脑膜炎的诊断，需要结合临床做出正确判断。

如何治疗？

治疗隐球菌性脑膜炎的抗真菌药物通常包括两性霉素B、氟胞嘧啶和氟康唑。对于包括免疫功能正常患者在内的非AIDS相关隐球菌性脑膜炎的治疗方案仍存在一定的争议，主要参考来自AIDS相关隐球菌性脑膜炎的大型临床研究，结合非AIDS相关隐球菌性脑膜炎的部分临床研究，分为诱导期和巩固期治疗。

诱导期治疗

诱导期首选低剂量两性霉素B（0.5~0.7mg·kg-1·d-1）联合氟胞嘧啶，在条件允许的情况下，两性霉素B脂质体联合氟胞嘧啶也可作为诱导治疗方案。

巩固期治疗

诱导治疗4周以上且病情稳定后可进入巩固期治疗，巩固期治疗宜选择高剂量氟康唑（600~800mg/d）±氟胞嘧啶。

隐球菌性脑膜炎的疗程较长，宜个体化，患者临床症状、体征消失，脑脊液常规、生化恢复正常，脑脊液涂片、培养阴性后可考虑停药。对于有免疫低下基础疾病患者、脑脊液隐球菌涂片持续阳性、隐球菌荚膜多糖抗原检测持续高滴度，以及头颅MRI示脑实质有异常病灶者，均应相应延长疗程。

参考文献

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[1] 中华医学会感染病学分会. 隐球菌性脑膜炎诊治专家共识[J]. 中华传染病杂志,2018,36(4):193-199.

[2] Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50:291-322.

[3] Molloy SF, Kanyama C, Heyderman RS, et al. Antifungal Combinations for Treatment of Cryptococcal Meningitis in Africa. N Engl J Med 2018; 378:1004-1017.

[4] Saijo T, Chen J, Chen SC, et al. Anti-granulocyte-macrophage colony-stimulating factor autoantibodies are a risk factor for central nervous system infection by Cryptococcus gattii in otherwise immunocompetent patients. MBio 2014; 5:e00912-00914.

撰文：王璇

编辑：周媛媛

校对：金嘉琳

（文中图片来源于网络，侵删）

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原标题：《CNS感染 | 一文读懂隐球菌性脑膜炎》

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