黄浦区：打响一套健康服务组合拳 强化辖区慢病管理，提升社卫服务能力

强化辖区慢病管理

提升社卫服务能力

打响一套健康服务组合拳

黄浦区：

作为上海中心城区核心区，黄浦区是上海的经济、行政、文化中心所在地。数据显示，辖区户籍60岁及以上老年人口占户籍总人口的43.1%。在人口老龄化趋势显著的同时，辖区内楼宇密集度高，职业人群同样聚集。

面对结构复杂的人口数据，黄浦区如何夯实社区卫生服务网底、提升社区卫生服务能力，全面推动辖区社区卫生服务实现高质量发展？

11月9日，“健康上海进博会演播厅”特邀上海市黄浦区卫生健康委员会王炜主任，上海市黄浦区疾病预防控制中心凌志毅主任，共同带来《蓄势聚力，夯实网底，打响健康服务组合拳——黄浦区全力推进社区卫生服务能力提升建设》视频直播。

夯实服务网底

推动辖区社卫高质量发展

黄浦区全境共10家社区卫生服务中心，均已达到国家“优质服务基层行”推荐标准，并已建成市级示范性社区康复中心7家。2022年，打浦桥街道社区卫生服务中心入选成为上海市高质量社区卫生服务中心试点建设单位。

近年来，在提升社区卫生服务能力方面，黄浦区硕果累累。王炜主任介绍，随着今年《进一步提升本市社区卫生服务能力的实施方案》的发布，黄浦区结合本区实际，制定《黄浦区社区卫生服务能力提升实施方案》，不断夯实社区卫生服务网底，多措并举提升黄浦区社区卫生服务能力，积极推动辖区社区卫生服务实现高质量发展。主要举措包括：

01

优化社区卫生网络布局

黄浦区在有限的条件下，因地制宜、结合实际，通过规划新建、长期租赁、借用周边用房等多种形式优化社区卫生服务中心资源布局，同时完善设备设施配置。

02

提升基本医疗服务能力

完善区域分级诊疗制度，加大上级医院对社区卫生服务中心学科、人力、技术等支撑，推动医联体上级医院适宜专科、专家下沉社区。在本区紧密型医联体建设基础上，引入6家市级优质专科资源，打造黄浦区社区专科医联体服务品牌，全面提升社区卫生诊疗能力。

03

做实以人为中心的健康管理

以常见慢病为切入，做实签约居民健康管理；引入家庭医生助理，提升家医团队工作效能；强化数智赋能，助力健康管理决策支持。具体来说，全面推进“三中心”建设，以家庭医生制度为基础，结合社区健康管理中心建设，探索实施分级分类“健康管理服务包”，建立全生命周期健康管理模式，提供集健康教育、筛查评估、诊断治疗、社区康复、随访管理等于一体的“防、筛、诊、治、康”全流程健康管理服务。

04

创新“功能社区”服务模式

充分发挥社区卫生服务中心“健康辐射基站”作用，将社区卫生服务触角延伸至“功能社区”，加强辖区内楼宇、企业园区、学校、养老机构等场所的卫生健康服务。目前正尝试将社区卫生服务站设在企业楼宇内，让职业人群足不出楼即能先享受到身边的健康服务。

05

加强基层人才队伍建设

黄浦区特邀中山医院祝墡珠教授全科教学团队开展为期三年的全科医生人才培养计划，包括全科医师骨干师资培训和岗位技能培训，通过同质化、系统化培训，着重提高社区全科医生的理论水平和操作技能，培养一批优秀的业务技能过硬的全科医师，充分发挥专业引领作用，真正成为居民健康“守门人”。

06

推进“互联网+”赋能

全区10家社区卫生服务中心已完成互联网医院建设，线上提供常见病、慢性病复诊和电子处方，线下药品直接快递到家等服务。已配置CT的9家社区卫生服务中心，依托区分级诊疗体系，图像统一上传到区域影像中心，由上级医院进行远程影像会诊读片，对患者的影像资料进行快速诊断。

目前，黄浦区卫健委已与上海交通大学医学院附属仁济医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院等6家三级医院进行项目签约，“黄浦区社区专科医联体项目”已全面启动实施。推进三级医院优质资源下沉社区，为社区卫生服务中心的医生提供规范诊疗方案、诊断与鉴别诊断等的专业培训，提供（远程）会诊，开通精准双向转诊的绿色通道，提供社卫医生进修学习机会，提供专科建设建议，带教学生进行人才培养，提供自制剂的使用。今年9月，黄浦区社区专科医联体数字化转型场景入围本市第一批城市数字转型（生活领域）揭榜挂帅示范场景。

王炜主任表示，黄浦区接下来将构建“两个朋友”医患关系新模式，即“让每个签约对象有一个家庭医生朋友，每个家庭医生有一些专科医生朋友。”在此基础上，畅通精准转诊通道，给患者提供专业、便捷、暖心的就医体验。

建设支持中心

助力社区慢病管理更高效

《健康上海2030》提出以”与城市功能定位相匹配、以居民健康为中心的整合型健康服务体系”为战略目标，努力实现“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变。

目前，随着城区老龄化程度加深，黄浦区如何优化社区慢性病防治技术和策略流程？凌志毅介绍，近年来，黄浦区疾病预防控制中心（简称“黄浦疾控”）因地制宜、统筹安排，持续推进社区慢性病健康管理支持中心的建设。

2018年，黄浦疾控联合瑞金医院高血压病研究所，正式启动社区精准测压技术研制，全市首家在辖区街道社区卫生服务中心开展试点工作。随着标准化工作的推进，黄浦区将模式逐步拓展至慢性病健康管理服务全过程，打浦桥街道社区卫生服务中心于2021年成为全市首家市社区慢性病健康管理支持中心。至今，黄浦区已有7家社区卫生服务中心通过验收，完成慢性病健康管理支持中心建设，覆盖率达70%，居全市之首。

针对高血压、糖尿病、慢阻肺、脑卒中、肿瘤等主要慢性病，按照专病防治指南的标准，应用综合防治适宜技术，开展慢性病精准化采集和危险因素监测，为包括慢性病患者在内的社区居民提供慢性病风险评估、疾病筛查、监测随访、综合干预和健康教育等健康管理服务。支持中心内，除血糖、肺功能检查可刷医保之外，还免费提供血压、身高、体重、腰围、大肠癌筛查服务。支持中心的建立大幅提高了社区健康服务的质量、效率，也切实提升居民满意度和获得感。

+

凌志毅提到，慢性病健康管理支持中心的建设，从三方面进一步提升了社区卫生的服务能力，让慢病管理更精准、让便民服务更高效、让社区服务更高质。

在慢病管理方面，支持中心通过居民检测数据，识别高风险人群，提供精准筛查服务，并自动追踪临床诊断信息，提示医生将其纳入患者管理，形成慢性病筛查服务闭环管理。对于慢性病管理对象，系统自动追踪多种慢性病及并发症就诊和检测信息，提醒医生根据异常指标及新发疾病及时调整为共病管理要求。此外，结合居民整体健康状况，还能提供个性化的健康管理方案，支撑居民自我管理。

在便民服务方面，支持中心及时运用新技术，配置智能语音随访系统，这是人工智能语音技术在慢性病患者随访信息采集与管理场景中的实际应用。通过建立符合老年患者习惯的流程，形成了新型智能化慢性病随访管理技术支撑下的无接触、精准化社区慢性病随访模式。

在社区服务方面，独立环境的支持中心采用标准化技术，大幅减少社区血压测量中常见的环境嘈杂、设备未经认证、测量臂侧不规范、测量次数不够、血压值记录不准确等问题，避免社区末梢血糖检测中质控不规范、危急值处理不到位等现象。也因此，血压升高、血压异常检出比例更接近流行病学调查水平，居民满意度超过90%。

从2021年至今，黄浦区的社区支持中心已累计为42.79万名居民提供健康检测服务。未来，我们将进一步提高支持中心服务人群覆盖面，持续创新和丰富社区慢性病健康管理服务内容。

与此同时，黄浦疾控不断丰富健康管理服务内容，致力于打造更全面的科普资料库、搭建更有效的科普宣传平台。在健康科普宣传和行为干预方面，通过制作发布科普微视频、科普动画片，推出“黄浦疾控科普平台”视频号等多种形式，满足不同群体对健康知识的需求。在完善健康传播的机制和人才队伍建设方面，黄浦疾控联合黄浦区健康促进中心、上海市城市规划馆等单位共同发起成立了城市原点·健康科普联盟，组建健康科普传播联合体，同时建立了科普爱好者小组、青年沙龙等组织，通过定期举办交流活动、科普比赛等形式，促进青年科普人才的成长。在开展健康科普新模式的探索和效果评价方面，尝试开展了精准健康科普的探索，并且尝试把健康科普与家庭医生签约服务进行融合，满足特定人群的健康知识需求，提高居民签约家庭医生服务的获得感。

原标题：《黄浦区：打响一套健康服务组合拳 强化辖区慢病管理，提升社卫服务能力》

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