女子投保重疾险后患癌理赔遭拒，非得手术确诊？穿刺不行？

投保人投保某款重疾险，确诊患癌后，向保险公司申请保险理赔。然而，保险公司却以投保人没有进行术后组织病理学检查为由，拒绝赔付。

保险公司的这个拒赔理由，能否得到法院支持？投保人自主选择治疗方式的权利，又该如何保障？

近日，上海金融法院审结了这样一起人身保险合同纠纷案件。

案情回顾

2021年1月，王女士向某保险公司投保了重大疾病保险，投保人及被保险人均为王女士本人，保险期间为终身。

保险合同约定：被保险人因意外伤害或于等待期后，因意外伤害以外的原因初次患本合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），并在该保险公司认可的医疗机构内被专科医生初次确诊，可获得重大疾病保险金的赔付。合同中明确，恶性肿瘤被认定为合同认可的重大疾病。

本文图片均为“上海高院”微信公众号 图

同年9月3日，王女士在某三甲医院进行超声检查，检查意见为右叶甲状腺上极实质性团块，恶性可能10%-50%。

9月6日，王女士在另一家三甲医院行甲状腺B超和甲状腺结节细针穿刺，并送细胞学检查。医院出具了王女士的《细胞学检查报告单》，载明王女士的细胞学诊断为：“左、右甲状腺肿瘤，考虑甲状腺乳头状癌”。

9月10日，在王女士的复诊就医记录上，载明现病史为：穿刺明确为甲状腺乳头状癌，诊断：甲状腺肿瘤，处理：手术治疗。

随后，王女士向保险公司发起索赔。但保险公司以王女士就医记录未明确肿瘤性质、不符合理赔条件为由拒赔，王女士遂向人民法院起诉，要求该保险公司予以理赔。

法院裁判

一审人民法院经审理后认为，恶性肿瘤属于合同约定的重大疾病。王女士的病情已经医院多项检查，确诊为甲状腺乳头状癌。王女士上述病情属于保险合同约定的保险责任范围，且发生在保险期间内，故保险公司应当根据法律规定和合同约定进行理赔。

保险公司不服一审判决，向上海金融法院提起上诉，提出：依据保险合同条款对重大疾病的定义，恶性肿瘤明确约定了需“经病理学检查结果明确诊断”，而王女士的就诊记录均未确诊其患有“甲状腺癌”，仅依据细胞穿刺结果来判断恶性肿瘤与否不充分，只有进行手术治疗后通过病理检验才能确诊，因此请求撤销原审判决，改判驳回王女士的原审诉讼请求。

二审中，王女士作为被上诉人辩称：自己已经在保险合同认可的医疗机构进行了细胞穿刺并被确诊为癌症，而细胞穿刺属于病理学检查范畴，符合理赔条件。之所以拒绝手术治疗，是因为在整个就医期间，她都处于备孕和怀孕的状态，考虑到如手术治疗后，需终身服用甲状腺激素类药物，对生育可能有影响。

上海金融法院经审理认为，本案的争议焦点是被保险人王女士是否确诊甲状腺乳头状癌这一恶性肿瘤，保险公司是否应予理赔。重大疾病定义包括经病理学检查结果明确诊断的恶性肿瘤。主治医生已结合穿刺报告的结果在病历中明确了恶性肿瘤的诊断，王女士已符合重大疾病保险金的赔付标准。保险公司主张的“仅有进行手术治疗后通过病理检查才能确诊，细胞穿刺不属于病理检验”说法没有事实和法律依据，法院不予支持，遂判决，驳回上诉，维持原判。

法官说法

上海金融法院综合审判一庭四级高级法官张娜娜表示，该案是《重大疾病保险的疾病定义适用规范（2020年修订版）规定》出台前订立的保险合同，根据当时的规定，甲状腺癌属于重大疾病，在保险公司的保险责任范围内。双方当事人对此无异议，却对重大疾病的确诊方式产生争议。我们认为：

一、重疾险理赔的确诊方式，不应脱离临床医疗实际

根据双方签订的保险合同条款约定，合同中重大疾病的定义包括经病理学检查结果明确诊断的恶性肿瘤。临床实践中常见的病理学检查方式包括病理切片检查和穿刺吸取检查。病理切片检查是准确率最高的检查，但通常需要手术切除了肿瘤物后，才能对病理组织进行切片检验。而细胞穿刺检查则不需要进行手术切除，属于细胞病理学检查，结合临床医生的诊断，同样可以确诊疾病。

本案中，王女士已经提交了就诊医院出具的《细胞学检查报告单》，就医记录也载明现病史，主治医生结合穿刺报告的结果在病历中明确了恶性肿瘤的诊断，结合细胞穿刺检查的结论，已足以认定被保险人王女士已确诊为恶性肿瘤，符合保险公司赔付重大疾病保险金的标准。

二、重疾险的“确诊”标准，不应损害被保险人对医疗方式的合理选择权

2019年10月31日中国银行保险监督管理委员会制定的《健康保险管理办法》确立了促进人身保险行业健康发展的导向。根据相关规定，被保险人有权基于身体因素和具体情况，选择是否进行手术或者进行何种手术方式。

本案中，王女士在确诊时正在备孕，后期也已怀孕，因担心影响胎儿健康，本人不愿选择手术治疗方式是合理需求，可以理解。保险公司主张必须进行病理切片检查才符合重疾险“确诊”标准，但进行切片检查必须进行手术治疗，如此要求侵害了被保险人对医疗方式的合理选择权。

在此，法官提醒，保险人应以保障保险消费者合法权益为本源，尊重被保险人的合理诉求，不断完善保险条款和理赔标准，为被保险人提供合理便捷的保险服务。

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法条链接

一、《中华人民共和国保险法》

第二条　本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条 件时承担给付保险金责任的商业保险行为。

第二十三条　保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。

二、《健康保险管理办法》

第二十二条　保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

第二十三条　保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

（原标题为《重疾险，非得做手术确诊，才能理赔？穿刺不行吗？》）