科普｜什么是胆道闭锁？“小黄人”肝移植对供受体影响如何？

先天性胆道闭锁（biliary atresia, BA）是新生儿期最严重的肝胆系统疾病之一，其发病率在欧美国家为1:12000-15000，在东南亚国家为1:8000-9000。患儿有非常典型的特点，即全身皮肤黄染，因此被称为“小黄人”。

胆道闭锁为纤维细胞性胆管病变，出现特发性、进行性、坏死性炎症，进而导致胆汁淤积、肝脾肿大、腹水，迅速发展为肝硬化和门脉高压甚至肝衰竭。如果不及时干预治疗，“小黄人们”通常会在1岁左右死亡。儿童肝移植是胆道闭锁发展至终末期唯一有效的治疗方式，也是儿童肝移植最主要的适应证，约占所有适应病例的60%-70%。

胆道闭锁的病因

胆道闭锁的病因尚不明确。可能与以下几种情况有关：

1、病毒感染或毒素暴露

2、形态发育缺陷

3、基因发育缺陷

4、出生前循环缺陷

5、免疫或自身免疫功能失调

胆道闭锁的分类

I型：胆总管闭锁（约占10%），即阻塞发生在胆总管，胆囊内含有胆汁；

II型：肝总管闭锁（约占2%），即阻塞发生在肝总管，近端肝管内含有胆汁但胆囊内无胆汁；

III型：肝门部闭锁（约占88%），即肝门部胆管完全阻塞，胆囊和近端肝管内无胆汁。

前两者为可以矫正型，第III型为不可矫正型。

胆道闭锁的临床表现

1、出生时体重和大便颜色基本正常，约2-6周逐渐出现黄疸，黄疸会波及全身。

2、出生时即出现皮肤巩膜黄染，大便呈白陶土色，进行性加重或退而复现。

3、除黄疸外，患儿还会出现少哭、少喝、少动、精神萎靡等情况。

胆道闭锁的诊断

1、实验室检查

（1）粪便比色卡，鉴别粪便颜色。

（2）血清学检查，胆红素浓度增高较大、上升速度快（高达200umol/L），血清结合胆红素>34umol/L。

（3）MMP7（血清基质金属蛋白酶7）是诊断胆道闭锁的特异性标志物，特异度达96.4%以上，已经成为世界公认的准确率最高的诊断手段。

2、影像学检查

（1）超声检查：可将胆囊形态分4种情况：形态僵硬、胆囊较小、呈条索状或不显示、纤维斑块形成。

（2）MRCP（磁共振胰胆管成像）：胆囊不显示，且肝外胆道不显影。

（3）肝脏穿刺病理：主要病理表现：早期：小叶中心细胞胞浆和小胆管内淤胆，门静脉周围水肿；晚期胆汁淤积扩展至门静脉周围区，胆管梗塞，门静脉区混合性炎细胞浸润，门脉周围纤维化加重，可呈向心性。

（4）腹腔镜术中胆道造影探查：是诊断胆道闭锁的“金标准”。在术中只能看到小胆管和胰管，提示肝内胆管不发育。

胆道闭锁的治疗方式

（一）葛西手术

一般在出生后2个月内，一旦明确诊断，需即行手术干预。其首选治疗方式为葛西手术（Kasai）。葛西手术，又称肝门空肠吻合术。其原理是切除肝门区纤维块，将空肠和肝门区作吻合，以达到引流肝内胆汁的目的。术后，黄疸逐渐消退，血清胆红素可逐渐恢复正常，患儿营养状况可以得到暂时改善，保护其自体肝功能，使得患儿生命得以延长。

然而，大部分患儿并不能通过其获得长期根治性疗效，术后肝内病变仍在继续，尤其是术后胆汁引流障碍或梗阻引起反复的胆管炎是最常见的并发症，对自体肝生存也有着很大程度的影响，因此需要积极控制感染、保肝、利胆、抗炎等治疗。若葛西术后3个月总胆红素>100（正常<20 umol/L）或保持不变，出现胆汁淤积性肝硬化或门脉高压，此时只有通过儿童肝移植手术，才能得到进一步的治疗。 

（二）儿童肝移植

对于“小黄人”而言，肝移植的手术方式主要分为全肝移植和部分肝移植。全肝移植包括原位肝移植和背驮式肝移植，其供肝来源主要是公民逝世后的成人肝和婴肝的捐献。部分肝移植包括劈离式肝移植、减体积肝移植和活体肝移植。

劈离式肝移植，就是将一个肝脏分为两个移植物给到两个受体的手术方式，又称一肝两受。 

减体积肝移植，就是当移植物大小与患儿体积不匹配时，需要削减至合适的大小进行移植的方式。

活体肝移植又称亲体肝移植，即亲人三代（包括患儿的祖父母或外祖父母、父母或儿女、同胞的兄弟姐妹）的健康供者切取部分肝脏给到患儿的手术方式。

随着活体肝移植技术的不断发展，医学水平的不断提高，活体供肝成为胆道闭锁儿童肝移植的首选方式，临床上具有供肝来源广、供肝质量高、排斥反应小、费用低等优势，在很大程度上可以改善患儿的远期生存率，且活体肝移植属于择期手术，可以对供受体做好充分的术前评估和准备，使供体和受体以最佳的生理和心理状态接受手术，有效降低术后并发症发生率。

活体肝移植对供受体的影响

1、对供体而言：很小

肝脏是人体唯一能够再生的实质性器官，具有强大的再生潜能，一般在切除后3个月就可以长回接近原来大小，而且一旦达到原来的大小，就会停止继续生长，且正常人只需要35%的肝脏就可以完全承担其生理功能，供体的日常生活、工作劳动和生儿育女都不会造成任何负担。一般术后两三天可以下床，10天左右可以出院，1个月可以恢复简单的工作，3个月可完全恢复日常工作和生活。

2、对“小黄人”（受体）而言：预后良好

美国和欧洲对器官移植受体进行监测随访，数据显示，活体肝移植受体术后 1、5、10 年存活率分别为 89.9%、77.3%、70.8%，在国内1年的存活率为91.0%-91.4%，5年生存率提高为84.0%-86.5%，在大型儿童肝移植中心可超过90%，达到了国际先进水平。其术后生存期与术后护理、居家生活护理息息相关。术后应定时用药、定期复查，保持科学合理的生活与饮食习惯、避免感染的发生。当患儿身体出现不适时，需及时就诊，进行针对性治疗。许多儿童肝移植受者成年后均能获得良好的生活质量，甚至生育子女。