支原体肺炎来势汹汹：肺炎防治，我们还可以做什么？

入秋以来，“肺炎”屡登热搜。罪魁祸首，换成了相对陌生的名字：支原体肺炎。

医院，尤其是儿科，高压运行、人满为患。许多人的口罩，也借此翻了出来。

根据深圳市第三人民医院对就诊患者的呼吸道病原体检查结果，今年10月，肺炎支原体（34.33%）阳性率占比最高，其次分别为甲流病毒（12.17%）、乙流病毒（5.79%）、呼吸道腺病毒（2.76%）和呼吸道合胞病毒（2.03%）。

中国疾病预防控制中心也发出提醒：今年秋冬到明年春季，支原体肺炎、新冠与流感等病毒将叠加流行，存在混合感染的风险。

11月12日，世界肺炎日。面对秋冬季来势汹汹的肺炎传播，你还可能遗漏了什么知识？肺炎防治，我们还可以做些什么？

| 肺炎在秋冬为传播高峰，是儿童生命的主要威胁

需要提防的疾病很多，但肺炎是不可小觑的一种。2019年，肺炎导致全球近250万人死亡，已是全球第四大死因。彼时，尚无新冠病毒的全球肆虐。

肺炎是由细菌、病毒、真菌、非典型病原体等引起的肺部感染。肺炎会导致肺组织肿胀（发炎），并可能致使肺部积液或脓液，具体症状表现为咳嗽、发热、乏力、气短等等。由于寒冷干燥的冬季，更容易诱发肺病，因此在患病季节上，总体以秋冬居多。

最近流行的肺炎支原体，属于非典型病原体。支原体是一种大小介于细菌和病毒之间、目前世界上已知能独立生存的最小微生物。而肺炎支原体对上下呼吸道均有影响，致病后，初期类似感冒，表现为鼻塞、咽痛等问题，后期转为典型的肺炎症状。

在肺炎的感染源中，支原体是“小众”的。细菌性肺炎与病毒性肺炎是目前主要的形式。尤其是链球菌、流感嗜血杆菌，以及人们相对熟知的新冠病毒、流感病毒，是引发肺炎的主要来源，且由于病毒和支原体的传染性，很容易出现混合感染。即，在一个病人身上，找到多种感染源。

不过，支原体在儿童肺炎感染中，颇为流行。权威学术杂志Nature Communications上的一份统计表明，急性呼吸道感染的中国学龄儿童（5-17岁）中，超过一半（56.7%）检测出支原体感染，并可能进一步转为明确的肺炎。这一比例在全年龄段，为18.6%。

据媒体报道，上海交通大学医学院附属新华医院儿童呼吸科在今年10月接诊的住院儿童中，90%都存在肺炎支原体感染，且由于长期用药，支原体的耐药情况普遍，这给诊治带来了难题。

长期以来，肺炎都是儿童最主要的健康威胁。以中国五岁以下儿童的主要死亡因素为例，除了先天性出生缺陷与新生儿早产这些早期因素，下呼吸道感染造成的预计死亡数量是最高的。而肺炎，就是下呼吸道感染的最典型形式。

从全球肺炎致死的分年龄段占比上可见，在20世纪90年代，5岁以下儿童的死亡数量占了肺炎死亡总数的七成左右，每年有200多万儿童死于肺炎，其次才是70岁以上的老年人。

当然，一个相对乐观的趋势是，全球因肺炎导致的死亡总数趋于下滑，儿童肺炎致死人数减少显著。而随着全球普遍的社会老龄化趋势，70岁以上人口因肺炎死亡的数量，不降反增。

| 肺炎疫苗可以部分防护，但重要性被忽视了

为何儿童肺炎致死人数显著减少？一个原因是全球人口年龄结构变了，儿童总数少了。而另一个原因颇为重要，那就是肺炎疫苗的广泛施行。

肺炎疫苗并非普遍防护。例如，人们目前最关心的支原体肺炎，由于对应疫苗研发难度大，暂无相关接种方案。

目前提倡接种的肺炎相关疫苗，除了新冠肺炎疫苗，主要分为肺炎链球菌疫苗、b型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗、流感疫苗三类。其中，肺炎链球菌疫苗进一步分为23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）和13价肺炎球菌多糖结合疫苗（PCV13）：23价疫苗适合青少年和成人预防肺炎球菌疾病，而13价适合6周岁以前的儿童。

肺炎链球菌，是引发肺炎的主要感染方式。在免疫力较低的婴幼儿中，它与肺炎支原体一样普遍存在，并在幼儿园等校园环境中隐秘传播。

抑制链球菌，无疑对防治肺炎大有裨益。一份发表在权威学术期刊The Lancet上的研究显示，在全球广泛推行儿童适用的肺炎球菌多糖结合疫苗，预计可避免40万儿童死亡和5460万肺炎链球菌相关疾病的发生。

b型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗与流感疫苗，并非单一作用于肺炎防护，但效果显著。其中，b型流感嗜血杆菌是引起儿童肺炎、脑膜炎和其他严重感染的常见原因之一。

当然，疫苗接种虽好，但需要成本投入。长期以来，我国的疫苗保障分为国家免疫规划（一类疫苗）与非国家免疫规划（二类疫苗）。其中，国家免疫规划疫苗由政府免费向居民提供，而规划外的二类疫苗则需要自费接种。

我国的国家免疫规划类目与世界卫生组织“优先推荐”的疫苗范围大体吻合，但有四种疫苗未能加入：b型流感嗜血杆菌疫苗、HPV（人乳头瘤病毒疫苗）疫苗、轮状病毒疫苗、肺炎球菌疫苗。

截至2022年底的统计，除中国外的世界各国，均已将b型流感嗜血杆菌疫苗纳入了儿童免疫规划，同时，有165个国家将肺炎球菌疫苗纳入其免疫规划。在中国，仅有部分地方疾控部门展开了免费接种肺炎球菌疫苗的政策。

但免费人群基本限制为老年人。例如，广州、成都、上海等地均有通知，60岁以上人口可免费接种肺炎球菌疫苗。同样是重点防治人群的儿童，却被忽视了。

获取肺炎球菌疫苗并不难，但相对较高的成本，会打消很多家庭的念头。以广州某地今年秋季发布的接种通报为例，某进口13价肺炎球菌多糖结合疫苗一针需要729元，婴幼儿被推荐接种四针，那么总价接近3000元——普通家庭，自费接种，少有人愿意。

作为结果，我国居民的肺炎球菌疫苗、b型流感嗜血杆菌疫苗的接种率整体较低，与世界平均水平差距明显，且存在地方上的差异。例如，2017年数据，b型流感嗜血杆菌疫苗全球平均接种率为71%，中国居民为33.4%。肺炎球菌疫苗全球平均为45%，我国为1.3%。同理，还有人们更熟悉的HPV疫苗，15岁女童首针接种率全球平均为17%，而我们仅为2.2%。

分地区来看，中东西部的接种情况差异悬殊。根据多省份疾控中心汇总的统计，在江苏、浙江等东部地区，居民至少接种过一次肺炎球菌疫苗的比例已有半数以上，而在贵州、甘肃，仅有一成左右。

西部地区极低的疫苗接种率，导致了肺炎致死人数更高。数据显示，在天津、上海、北京等地，肺炎球菌感染导致的儿童死亡人数已有良好控制。四川、云南等地，死亡人数还在数百人以上。研究预计，如果普遍推广肺炎球菌疫苗，预计可减少66%的相关死亡和17%的感染病例。

肺炎相关疫苗的供应与消费，将是一个具有挑战性的推广过程。由于成本高、产量不多，地方疫苗接种部门的采购兴趣就不足。而疫苗副作用犹豫、家庭收入等因素，也会影响普通人的接种意愿。综合起来，都放大了今年秋冬季节肺炎流行的诊治压力。

逐渐有声音认为，将肺炎相关疫苗纳入国家免疫规划，收益巨大。北京大学中国卫生发展研究中心教授方海在接受澎湃新闻专访时表示，将肺炎相关疫苗纳入国家免疫规划，在全国层面来讲具有显著的经济性。

昆山杜克大学的研究报告也表明，应当从价格、筹资、接种服务等方面入手，提高肺炎相关疫苗的接种率，满足儿童健康需求。

“推动这件事情需要多个部门的配合，不仅是科学研究团队的配合，还需要组织机构的配合。”方海表示。

参考资料：

[1]Lai, X., Wahl, B., Yu, W., Xu, T., Zhang, H., Garcia, C., ... & Fang, H. (2022). National, regional, and provincial disease burden attributed to Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae type b in children in China: Modelled estimates for 2010–17. The Lancet Regional Health–Western Pacific, 22.

[2]Li, Z. J., Zhang, H. Y., Ren, L. L., Lu, Q. B., Ren, X., Zhang, C. H., ... & Yang, W. Z. (2021). Etiological and epidemiological features of acute respiratory infections in China. Nature communications, 12(1), 5026.

[3]南方周末·儿科爆满，耐药棘手，肺炎支原体流行何时休？·https://mp.weixin.qq.com/s/OED_TfAeSOv2ZKKstg6o8w

[4]昆山杜克大学·Increase in Coverage of Key Non-immunization Program Vaccines in China·http://dku-web-admissions.s3.cn-north-1.amazonaws.com.cn/wp-content/uploads/ine/2022/12/20211258/VaxLab-Policy-Briefing-003_pages.pdf

[5]国家卫生健康委·国家卫生健康委关于印发国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明（2021年版）的通知

[6]澎湃新闻·专访北大卫生经济学者：Hib疫苗纳入国家免疫规划收益巨大·https://m.thepaper.cn/uc.jsp?contid=14240070

[7]clevelandclinic·pneumonia·https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/4471-pneumonia

[8]Liu, L., Zhang, Z., Zhang, X., Xu, C., Song, Y., Li, L., ... & Yu, W. (2023). Coverage of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine Among Children 0–15 Months of Age—9 Provinces, China, 2019–2021. China CDC Weekly, 5(17), 379.

[9]Zhang, H., Lai, X., Mak, J., Sriudomporn, S., Zhang, H., Fang, H., & Patenaude, B. (2022). Coverage and equity of childhood vaccines in China. JAMA Network Open, 5(12), e2246005-e2246005.