腹部剧烈疼痛，警惕腹膜炎！原发性和继发性腹膜炎各有不同

原创 蒋卫民 常笑健康

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腹膜炎可以分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。此外，还有一种第三类腹膜炎。

原发性腹膜炎

原发性腹膜炎又称为自发腹膜炎，是临床上一种相对少见的急性或亚急性弥漫性细菌性腹膜炎，而腹腔内无明显的感染源。

原发性腹膜炎多见于儿童，成年人以女性相对多见。容易发生原发性腹膜炎的几种情况有：

（1）肾病综合征：引起的腹膜炎占儿童革兰阳性菌腹膜炎的三分之二，3%-5%的肾病综合征的患儿发生原发性腹膜炎。

（2）肝硬化腹水：这是成年人原发性腹膜炎最多见的原因。

（3）免疫缺陷：包括恶性肿瘤以及使用免疫抑制剂，或进行器官移植者。

（4）系统性红斑狼疮。

（5）其他部位的感染引起菌血症者。

继发性腹膜炎

继发性腹膜炎是由腹腔内脏器炎症、外伤、梗阻、血管栓塞或术后并发症引起。继发性腹膜炎可分为两种亚型：内脏游离穿孔（最常见于急性阑尾炎穿孔，其次为胃、十二指肠溃疡穿孔）及无穿孔的包裹性脓肿（如肾周脓肿等）。

原发和继发临床上有何异同点？

原发性腹膜炎起病突然，有腹痛、发热及呕吐，体温常高达39摄氏度以上，疼痛和压痛为全腹性，但以中下腹部为显著，腹肌紧张常不明显。因此，原发性腹膜炎一般具有全身中毒症状重而腹部体征相对较轻的特点。

继发性腹膜炎患者急性腹痛是最常见的症状，多始于原发病变处，呈持续性剧痛而后涉及到邻近部位乃至全腹，但仍以原发病变处最为显著。空腔脏器穿孔引起弥漫性腹膜炎时，为急剧强烈的全腹疼痛。深呼吸、咳嗽及改变体位时腹痛会加剧。

多有食欲缺乏，并常伴有恶心和呕吐；发热常见，一般在38-40摄氏度，伴间歇性寒战。重症弥漫性腹膜炎有低血压或休克表现。因此，继发性腹膜炎时往往会有典型的腹膜炎三联征：腹部压痛、腹壁肌肉痉挛和反跳痛。

局限性腹膜炎时，三者局限于原发病变处，而在弥漫性腹膜炎，全腹有压痛和反跳痛，甚至出现“板样强直”，但是极度衰弱患者腹膜刺激征可以很轻微或者缺如。

继发性腹膜炎的诊断一般不是很难，但在老年人与儿童、肥胖者、全身免疫功能低下者、原发感染病灶在盆腔者以及术后仍在使用镇痛药物者，由于症状和体征不明显，应该特别注意以免误诊。

诊断性腹腔穿刺对于腹膜炎的诊断极为重要。如果为脓性渗液，腹膜炎的诊断即可确立，但是仍然要做细菌学检查；如果是血性则需要考虑有肠坏死、脾破裂、肝癌结节破裂等。影像学检查有助于确定腹膜炎的原发病变。

原发性腹膜炎与继发性腹膜炎临床表现相似，但治疗措施迥异，需要注意鉴别。

原发性腹膜炎主要见于肝硬化腹水、肾病综合征等免疫功能减退的患者以及婴幼儿，尤其是10岁以下的女童。而继发性腹膜炎则多无此特点。

原发性腹膜炎腹部体征中的“腹膜炎三联征”不及继发性腹膜炎明显。

腹腔内有无原发感染病灶，是原发性腹膜炎与继发性腹膜炎区别的关键。影像学检查如发现膈下游离气体则是继发性腹膜炎的证据。

首次腹水检测极为重要，原发性腹膜炎都为单一细菌感染，而继发性腹膜炎几乎都是混合性细菌感染。

恰当的抗生素治疗48小时后，随访腹水中性粒细胞计数对两者鉴别诊断也有帮助。原发性腹膜炎中，治疗后中性粒细胞计数较前明显降低；而继发性腹膜炎尽管已经治疗，中性粒细胞计数仍然升高。

原发和继发治疗上有何异同?

原发性腹膜炎以非手术治疗为主，一旦临床考虑原发性腹膜炎，即开始给予经验性抗菌药物治疗，治疗前应询问近期抗生素的使用史，首选第三代头孢菌素或第三代喹诺酮类药物，再根据腹水细菌涂片及培养结果选择或改用合适的抗生素，同时应积极加强支持治疗。并应积极治疗原发疾病。

难以与继发性腹膜炎区别时可进行剖腹探查，术中如确定为原发性腹膜炎，可在腹腔灌洗后关闭腹腔而不做引流。

继发性腹膜炎一旦诊断明确以后，一般已经查明或已经推测到原发病灶之所在，如果患者情况许可，应尽早施行手术治疗，并同时冲洗、引流腹腔脓性渗出物。对已经有局限化或局限化趋势的腹膜炎患者，或年老体衰、中毒症状严重者，则可行内科支持治疗，并密切观察病情变化，必要时仍需要进行手术治疗。

继发性腹膜炎常为需氧菌与厌氧菌的混合感染，因此，为覆盖可能的病原菌，可选择碳青霉烯类抗生素，而第三代头孢菌素与奥硝唑联合在目前临床上也是一个常见的组合。如能获得病原菌，依据药敏试验结果选用抗生素效果更佳。

第三类腹膜炎

一部分腹膜炎患者经过积极治疗，腹腔感染症状仍然持续存在，并伴有低热、心血管动力参数和代谢亢进，但剖腹探查时并没有继发性腹膜炎的局限性脓肿，而仅有散在的或未全局限的血清脓性液体积聚，称之为第三类腹膜炎。

这类腹膜炎常发生于重危患者，由于宿主免疫功能低下，常导致多脏器功能衰竭以致死亡。其病原菌主要来源于肠道菌群易位，以肠球菌、念珠菌和凝固酶阴性的葡萄球菌最为常见。

主要治疗措施包括全身支持治疗、控制感染与污染源及有效的抗生素治疗。因此，预防是关键，最重要的措施是在第一次剖腹引流时控制感染源、尽量去除坏死组织和感染源；其次，选择抗生素时应针对肠球菌和耐药的革兰阴性杆菌，对于高危患者可考虑预防性抗真菌治疗。

总之，对于原发性腹膜炎和继发性腹膜炎我们应该严格鉴别，只有搞清楚诊断，才能做到真正意义上的治疗。原发性腹膜炎通常不需要手术，而继发性腹膜炎通常需要手术。

感染的病原菌也有差异，原发性腹膜炎通常为单一细菌感染，肠杆菌科细菌最为常见，单一抗生素治疗即可，而继发性腹膜炎则以混合感染为主，通常需要联合使用抗菌药物。

本文图片来源：摄图网

作者介绍

蒋卫民

复旦大学附属华山医院感染科

博士 主任医师 教授 硕导

华山北院感染科 执行主任

简介：中华医学会感染病学分会第十一届委员会艾滋病学组成员；上海市医师协会感染病分会委员；上海市医院协会感染病分会委员；上海市中西医结合肝病学会委员；中华医学会热带病与寄生虫学会艾滋病学委员；上海市中西医结合学会骨伤科专业委员会骨结核组成员；上海市艾滋病治疗专家组成员

擅长：各种病毒性肝炎、肝功能异常、各种发热性疾病、寄生虫疾病、感染性疾病的诊断和治疗。

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