体外胚胎发育或将成为现实？美国FDA评估人造子宫技术

·2023年9月19-20日，美国食品药品监督管理局的儿科咨询委员会召开为期两天的独立顾问会议，讨论如何更好地评估人造子宫技术的安全性和有效性。早产母婴的生活质量以及患者的选择权是伦理讨论的中心议题。

·与会成员表示，根据当前的动物数据，这项技术还没有做好人类实验的准备。

“可能需要在更多动物模型中进行研究，以确保该技术的安全性并填补空白。”

2023年9月19-20日，美国食品药品监督管理局（FDA）的儿科咨询委员会召开为期两天的独立顾问会议，讨论如何更好地评估人造子宫技术（Artificial Womb Technology，AWT）的安全性和有效性。该委员会由FDA官员、医生、医药界人士以及患者代表组成。会议议题包括当前该技术动物数据的局限性，和进行人体试验的伦理困难等。本次讨论尚未披露未来人体试验的方案。

目前，人造子宫技术旨在拯救极度早产婴儿的生命。极度早产婴儿即出生不足28周的婴儿，存活率很低。

根据《美国医学会杂志》（JAMA）2022年的一项有10877名婴儿参与的研究，孕28周早产儿出院存活率为94%，孕23周早产儿有大约一半能存活，而孕22周时仅有10%能存活。根据美国疾病控制与预防中心（CDC）报告，早产率在2020年至2021年间上升了4%。中国将早产儿定义为胎龄在37足周以前出生的活产婴儿，约占新生儿数量的7%。早产已成为新生儿死亡首因。

人造子宫能够模拟子宫环境，让早产婴儿在其中继续发育，从而度过危险期。全球有几个研究小组正在开发人造子宫，由Alan Flake博士领导的美国费城儿童医院（CHOP）研究小组开发的“生物袋”系统（BioBag）是目前离人体实验最近的一个。

9月14日，《自然》（Nature）杂志题为《人造子宫的人体试验可能很快就会启动》的文章里提及CHOP的案例。CHOP的研究人员正在寻求批准他们第一个人体临床试验，这也是FDA此次召开独立顾问会议的原因。

“生物袋”是一个装满无菌液体的袋子，可以包裹住胎儿，并通过管道提供氧气和营养。2017年，该系统使一只羔羊存活了四周。之后，该研究小组在猪身上测试了他们的设备，并将研究转化为一家融资充足的初创公司，名为Vitara Biomedical，已融资超过一亿美元。

CHOP研发的人造子宫“生物袋”使一只早产羔羊存活了四周。图片来源：《自然》

动物实验数据的局限

近日，Alan Flake博士承认“没有完美的动物模型”。FDA兽医医务官员Annabelle Crusan表示，胎羊是进行新生儿研究最常用的动物，因为它们的体重和器官与人类胎儿大小相当。但羊和人类在成长速度上有所不同。灵长类胎儿的生长速度与人类胎儿最为相似，但胎儿很小，因此很难插入静脉管与机器相连。

猪是另一种选择，它们的大小与人类胎儿相似，但它们的血液流动方式不同。加拿大多伦多病童医院（The Hospital for Sick Children）的一个团队在Mike Seed博士的带领下，使用猪进行研究，但尚未成功使猪胎儿存活超过一天。Alan Flake博士说他的团队已经尝试了猪模型，但拒绝详细说明实验数据。

“我们应该如何在生长和营养方面复制人类子宫内环境？”美国华盛顿大学儿科教授Christine Gleason问道，“我认为需要在动物研究中更多地了解我们可能忽略的东西。”与会成员也表示，根据当前的动物数据，这项技术还没有做好人类实验的准备。

“可能需要在更多动物模型中进行研究，以确保该技术的安全性并填补空白。”Annabelle Crusan评论道。

此前已有专家表示，该设备在人类身上的测试将会非常困难。首先，研究人员需要提前预测极度早产，并在一个非常短暂的窗口期从孕妇那里获得知情同意。其次，人造子宫对于婴儿的长期发育有何影响尚不清楚。

“这不像我们通过对心脏病或痴呆症进行研究来延长老年人的生命那样，”一家总部位于美国宾夕法尼亚州的精准医疗公司Astarte Medical的首席医务官Bill Hay说道，“这是一个孩子生命的开始，所有人都希望这是漫长而健康的生命。”

体外胚胎发育的伦理问题

美国耶鲁大学（Yale University）的儿科学和生物医学伦理学教授Mark Mercurio在FDA的会议上，提出在进行临床试验之前需要回答的各种伦理问题。他指出，早产存活数据在各个国家之间，甚至在美国不同的学术中心之间都存在差异。研究人员将不得不决定考虑使用哪些生存数据以找出哪些胎儿风险最高，从而决定该技术是否适用。

“找出目标人群至关重要，这不能仅仅基于孕周。其他因素也会影响胎儿的生存。”Mark Mercurio说，“未来我们可能会被家长问到，能否为我的孩子使用这项技术？我们需要准备一个在伦理上可辩护的答案。”

Mark Mercurio教授呼吁举行一次全国会议，专家们可以讨论人造子宫中所有固有的伦理问题——包括如何称呼放置在这项技术内的患者，因为他们既不完全是胎儿（Fetus），也不完全是婴儿（Baby）。

据了解，在美国的语境中，胎儿的定义是生育伦理讨论中的重要一环。以经常卷入美国两党政治的堕胎话题为例，反堕胎倡导者主张胎儿在受精时就是人，通过堕胎杀死无辜的人是不道德的。支持选择权的堕胎权利辩护者则强调孕妇的身体自主权。即使一个胎儿在受精的那一刻就是一个人，女性的身体自主权——她决定她的身体内、身体上可以发生什么的权利——意味着将胎儿从她的身体中移除是道德可接受的。

为了在女性的身体自主权和胎儿的道德地位之间取得平衡，许多国家的堕胎立法使用胎儿的“生存能力”（胎儿有能力在子宫外存活，包括在医疗设备的帮助下）作为衡量堕胎道德可接受性的一种标准。在许多允许堕胎的地方的法律下，当胎儿变得能够独立存活时，胎儿的生命权将超越女性的身体自主权。例如，英国的堕胎法仅在胎儿发育24周之前允许堕胎，这是目前一个胎儿可以在医疗设备的帮助下存活的最早发育阶段。若人造子宫出现，这一标准或将发生变化，将会引发更多伦理和法律的争论。

在上述FDA的会议中，早产母婴的生活质量以及患者的选择权是伦理讨论的中心议题。委员会成员一致认为，最终目标不仅应该是生存，还应该是孩子最终的生活质量。美国贝勒大学（Baylor University）儿科教授Charleta Guillory指出，在黑人患者中早产婴儿的比率很高，并呼吁在健康差异面前重视长期护理。委员会成员还建议研究人员监测几种可能的不良事件，包括生长失败、感染、母婴死亡率。

Charleta Guillory还指出让中立的第三方参与从患者那里获得同意的重要性：“我们需要一个更好的评估系统，让患者能够通过其参与决策。”患者-家庭代表Gianna McMillan谈到她必须为孩子的恶性脑瘤选择实验性和标准治疗时的经历。她表示，提供容易理解的信息、多次询问的机会、第三方的接入和持续的情感支持都将至关重要。

“我不希望大家觉得，因为早产问题复杂，父母处于困境，他们就不能做出经过深思熟虑的决定。”Gianna McMillan说。

参考文献：

1. Pediatric Advisory Committee Meeting Announcement，https://www.fda.gov/advisory-committees/advisory-committee-calendar/pediatric-advisory-committee-meeting-announcement-09192023

2. Artificial wombs, after years in development, reach FDA review for human trials，https://www.statnews.com/2023/09/19/fda-studies-artificial-womb-technology/

3. Artificial womb sustains premature baby lambs for weeks，https://www.statnews.com/2017/04/25/mechanical-womb-premature-infant/

4. Artificial Wombs Will Change Abortion Rights Forever，https://www.wired.com/story/ectogenesis-reproductive-health-abortion/