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针对糖皮质激素类药物医嘱点评，临床药师该扮演什么样的角色？

2023-09-13 11:05

来源：澎湃新闻·澎湃号·湃客

糖皮质激素

如何评价应用合理性？

糖皮质激素属于类固醇激素，生理剂量糖皮质激素在体内作用广泛，不仅为糖、蛋白质、脂肪代谢的调控所必需，且具有调节钾、钠和水代谢的作用，对维持机体内外环境平衡起重要作用。药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用，在临床广泛使用，疗效显著，但其不合理使用可能会产生较明显的不良反应，甚至产生严重后果。

因此为提高其疗效和减少不良反应，，包括从药物的药代动力学、药效学、药物相互作用、药物配伍禁忌等多方面评价药物在应用适应症、品种选择、剂量、频次、给药方式、疗程等方面是否合理。

1.确定点评依据

在针对糖皮质激素类药物进行医嘱点评之前，首先应确定点评依据。《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》中针对糖皮质激素类药物建议的点评依据主要有：（1）《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（卫办医政发〔2011〕23号）（以下简称《原则》），（2）《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号），（3）《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号），（4）《国家基本药物目录 2009年版基层部分》中华人民共和国卫生部；（5）糖皮质激素类药物临床应用指导原则（2023版）。

2.明确点评要点

糖皮质激素类药物正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应症掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。因此进行医嘱点评主要有以下要点：

1：适应症是否适宜

糖皮质激素的临床适应症相对较广，临床应用的随意性较大，未严格按照适应症给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、1型糖尿病、寻常型银屑病等。

2023年版糖皮质激素类药物临床应用指导原则中添加了针对新冠患者的糖皮质激素应用指征：氧合指标进行性恶化（包括：氧合指数≤300mmHg，或静息未吸氧状态下血氧饱和度≤93%，或呼吸急促，频率≥30次/min）、肺部影像摄片证实肺炎进展迅速的重症及危重症成人患者。

除了《原则》中提及的适用范围之外，有一些适应症则需查阅相关诊疗指南或者共识进行判断，例如《中国荨麻疹诊疗指南》建议对于急性、重症荨麻疹在使用抗组胺药无效时可选择泼尼松口服；再如《临床诊疗指南妇产科分册》指出在早产病例中糖皮质激素类药物可用于治疗促胎肺成熟。

因此《原则》虽然作为点评金标准，但不能因其未列出的适应症而判定其不适宜。

2：遴选药品是否适宜

各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学特点不同，因此各有不同的临床适应症，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。例如自身免疫性疾病患者常需长疗程应用糖皮质激素，宜避免应用地塞米松，因地塞米松属于长效糖皮质激素类药物，抗炎效力强，作用时间长，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响较严重。

3：药品剂型或给药途径是否适宜

糖皮质激素类药物有多种剂型，如片剂、注射剂、雾化混悬液和皮肤外用制剂等。该项主要不适宜的情况有（1）未按照说明书用法给药的；（2）应采用全身给药的给予局部给药。较常见的情况如地塞米松磷酸钠注射液用于雾化吸入，根据《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识》( 2012版) ，地塞米松是一种水溶性糖皮质激素，难以穿透细胞膜与糖皮质激素受体结合发挥治疗作用，通过雾化吸入很少与气道黏膜组织结合，使肺内沉积量减少，气道内停留时间缩短，无法发挥局部抗炎作用。

4：用法、用量是否适宜

糖皮质激素类药物的用法用量主要包括给药频次、给药剂量、给药时间、疗程、溶媒和溶媒量等。不同疾病使用糖皮质激素类药物的用量差别很大，例如类风湿性关节炎适宜剂量为＜15 mg/d，肾病综合征适宜剂量为１mg/kg/d，在用药过程中还需逐渐减量治疗。在点评过程中需结合患者的诊断判断其剂量是否适宜。在给药时间方面，由于糖皮质激素的分泌具有昼夜节律性，上午8时左右分泌量可达最高峰，此时一次给予全日剂量，疗效好，不良反应少。在用药疗程方面主要分为冲击治疗、短程治疗、中程治疗、长程治疗，如用于重度感染、中毒性休克等的冲击治疗疗程一般≤5天，而长程治疗适用于预防和治疗器官移植后排斥反应及反复发作的多器官受累的慢性系统性自身免疫性疾病。