中医带你认识慢性咳嗽

慢性咳嗽一般是指以咳嗽为唯一或主要症状，病程超过8周，且胸部X线检查无明显异常的一类咳嗽。现在临床上，常常用更准确的胸部CT检查替代胸部X线检查，排除相关的器质性疾病。慢性咳嗽是呼吸科较常见的疾病，在英美等发达国家，每五个呼吸科门诊病人当中就有一个慢性咳嗽的病人。

一般来讲，咳嗽是我们身体的一种自我防御的非条件反射，是身体在呼吸道分泌物和有害因子对咳嗽反射中枢的刺激下产生的对有害因子的一种清除动作。但咳嗽感受器不仅存在于咽喉、气管、支气管等呼吸系统部位，食管、鼻窦、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布。因此，上述系统或部位的病变均有可能产生咳嗽症状，基于不同位置的咳嗽感受器和传入神经受到刺激均可引起咳嗽的考虑。从而导致慢性咳嗽病因隐匿，难以确诊。目前，慢性咳嗽最常见的主要病因有咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽等。

咳嗽变异性哮喘患者的主要表现为超过两个月的无原因的慢性咳嗽，咳嗽呈阵发性刺激性干咳，或有少量白色泡沫样痰；在吸入烟雾或油漆、农药等化学气味可加重；应用多种抗生素无效，胸部X线或CT检查无明显异常。40%的患者可合并打喷嚏、流鼻涕等过敏性鼻炎症状。

上气道咳嗽综合征患者除了咳嗽、咳痰的症状外，通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着感、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。需要注意的是，相当比例的鼻咽疾病引起的慢性咳嗽并无鼻后滴漏症状。有时患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽，但其他原因的咳嗽本身也会有这一非特异性主诉。通常发病前有上呼吸道疾病（感冒）史。

嗜酸细胞性支气管炎临床表现缺乏特征性，部分患者有类似咳嗽变异型哮喘的表现，但大多数患者肺通气功能正常、支气管扩张试验、组胺或乙酰甲胆碱激发试验阴性，气道峰流速变异率正常。体格检查无异常发现，诊断主要靠诱导痰细胞学检查。

胃食管反流性咳嗽大多数发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。咳嗽时间往往很长，在一次上呼吸道感染后大部分病人有复发，一般很少有夜间症状。这可能是保留了正常食管功能的结果。进食时、进食后或饱食后咳嗽是胃食管反流性咳嗽的一个重要临床特征。部分患者伴随有胸骨后烧灼样感、嗳气、反酸等症状，对提示诊断有一定的指导意义。但临床上也有不少胃食管反流性咳嗽患者完全没有反流症状和进食相关症状，咳嗽是唯一临床表现，因此胃镜下无食管反流症状的慢性咳嗽患者并不能排除胃食管反流性咳嗽的可能性。

在中国，慢性咳嗽的诊断流程所需要的各种辅助检查，如肺功能、鼻窦CT、胃镜检查等等，对于病人来说，无论是从经济上还是从心理上都是难以接受的，这导致慢性咳嗽病人的诊断依从性降低。因此，临床上对于慢性咳嗽的诊断和治疗往往更依赖于医生的自身经验，而这种经验性的诊断和治疗又具有很大的局限性。随着人们生活节奏的加快，日益加大的生活压力，养成的不良习惯，污染恶化的空气环境，慢性咳嗽的患者也在日益增多。其中很多患者被误诊误治，片面的应用抗生素及糖皮质激素治疗，延误了最佳治疗时机。

中医在诊治慢性咳嗽方面有着自己的优势。我们所说的慢性咳嗽，虽有一部分属外感，但大多数属于内伤咳嗽。内伤咳嗽的病机总由脏腑功能失调、内邪干肺所致，可分为两种：一种是其他脏腑病变涉及于肺；另一种是肺脏自病。它脏及肺者，或者因为喜食肥美厚味，或者平素脾运不健，导致饮食不能顺利化为精微，而至津液不布，聚湿生痰，变生咳嗽；或者因为饮酒过度、久嗜烟草，烟酒皆是辛温燥烈之品，熏灼肺胃，导致咳嗽；或者由于情志不遂，肝气不舒，气郁化火，循经犯肺；或者因大怒伤肝，木火刑金，牵连肺脏，而致咳嗽。肺脏自病者，或因外感咳嗽迁延不治引起，久之阴津亏损，元气耗散，或者素体体质本属气阴亏虚，导致肺不能主导气机的升降，以致肃降无权，肺气上逆而咳。一般病程较长，病机复杂，反复发作并有其他脏器的损伤。总之，慢性咳嗽的病程较长，耗气伤血，体质必虚。故其总的病机是本虚标实，肺气失调。

关于慢性咳嗽的治疗方法，各种中医经典古籍对其早有记载。如《伤寒论》及《金匮要略》中用小青龙汤治疗水气发热所致的咳嗽；用苓甘五味姜辛汤治疗寒饮内停的咳嗽，用麦门冬汤治疗火逆上气、咽喉不利的虚烦咳逆等。这些经典方剂在临床上大有良效。《医宗必读》提出治疗咳嗽用药的原则，认为治表药忌寒凉收敛，而治内药忌辛散走窜。此观点被后世许多医家奉为圭臬。《医门法律》对于不同病因的内伤咳嗽提出了六种不同的治法，或壮水之主以制火，或培土生金，或疏肝解郁，或调理肺气，或和中化积，或补下焦元气。此六种治法，对于慢性咳嗽的中医治疗发展具有重大的意义。其对于敛肺药的使用，指出咳嗽日久，其势已衰，才可以使用敛肺药以涩止咳。其对于燥咳的治疗亦有自己独特的见解，温润、凉润各有不同的巧妙运用，相得益彰，不愧大医之风。《医学入门》对于咳嗽的治疗分为有痰和无痰，久咳有痰者当则之于脾湿不运，故以燥脾化湿为主，培土以生金；无痰者当责之于肺热壅盛，故以清热泻肺为主，以使肺之肃降功能复常。

总之，我们中医特色的辨证体系和中医药治疗的诸多优势，如用药途径多样，副作用小，疗效好等等，必将使中医药在慢性咳嗽的诊断与治疗中，发挥更好的优势和作用。

作者：上海市浦东新区中医医院 呼吸科 王亮