老年糖尿病患者的八个常见认识误区

随着全球老龄化趋势不断攀升，糖尿病发病率的水涨船高，老年糖尿病患者在人群中的占比也随之持续上升。根据2019年的数据显示，中国≥65岁的老年糖尿病患者数约3550万，居世界首位。我国几乎每3位老年人中，就有一位是糖尿病患者。老年糖尿病患者通常病程较长，并发症、合并症多，同时还常常伴有虚弱、认知下降、自我管理能力减退，以及不恰当的信守固有观念等问题，在糖尿病教育和管理中，需要结合这些特点进行及时纠正认识偏差，适当调整治疗目标。

在长期的基层医疗工作中，我们发现社区的老年糖尿病患者有以下常见的认识误区。这些误区如果不予及时澄清和纠正，会对患者造成难以挽回的影响，甚至导致令人惋惜的不良临床结局，需要引起广大糖友的注意。

一、发现血糖升高了不肯吃药，期待通过生活方式改变进行血糖控制。

门诊经常遇到有些初次来诊的糖尿病患者，血糖不是特别高，但已经发生了糖尿病性大血管或微血管病变，出现动脉粥样斑块、眼底出血、尿微量白蛋白尿等多个并发症，追问病史，发现患者已经发现血糖升高多年，甚至十多年。因血糖不是特别高，就自行通过饮食控制、大量运动等生活方式改变进行血糖控制，并否认自己是糖尿病患者。随着分泌胰岛素的胰岛β细胞功能不断衰减，直至血糖再也不受控制，患者终于接受现实来到医院门诊，却发现机体已经产生了各种糖尿病引起的慢性并发症，追悔莫及。虽然当前国际采用的糖尿病诊断标准中，对空腹血糖的临界值一致设定在7.0mmol/l，但对究竟何为正常的空腹血糖，仍然存在争论。一般认为当空腹血糖超过6.1mmol/l时，患者存在空腹血糖受损，但正常人的空腹血糖值应该不超过5.6mmol/l。从胰岛β细胞出现功能衰减，到临床监测到血糖值超过正常范围，这中间可能需要经过数年，也可能仅需几个月。不管何种进程，一旦发现血糖升高，代表胰岛β细胞的功能已经衰减至原有水平的50%以下，必须及时就诊，在医师指导下予以科学干预。

二、只测空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白，不测睡前血糖，拒绝动态血糖监测。

糖尿病患者在初次诊断时，主要依据的是空腹血糖或餐后2小时血糖超过标准值（空腹血糖≥7.0mmol/l，葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/l）。这两个血糖值也是糖尿病患者进行自我血管监测最关注的点。2010年，美国糖尿病学会开始将糖化血红蛋白值（HbA1c）也作为独立的诊断依据，我国的2021版中国老年糖尿病诊疗指南也予以了采纳。HbA1c代表着近3个月来的血糖控制平均水平。近年来，随着广大医务工作者的不懈推广、公共卫生糖筛任务的普及，社区患者对糖化血红蛋白监测意义的认识有了很大的提升。需要提醒的是，老年人不能忽视监测睡前血糖，特别是血糖波动大、或使用预混胰岛素2次注射以及采用强化方案4次注射的患者。老年糖尿病患者神经内分泌反应性减弱，出现夜间无症状低血糖的风险较大，特别是很多老人胃纳减退，进食量不稳定，导致降糖药物或胰岛素相对超量，引起血糖过低。监测睡前血糖，有利于及时预判，临机调整。如果临睡前自测血糖低于5.6mmol/l，可以适当少量加餐，选用低升糖指数食物，如豆腐干、鸡蛋、牛奶等。佩戴动态血糖监测有助于进一步评估患者血糖控制安全达标情况，从而捕捉到隐匿发生的高血糖或低血糖情况，有利于临床医师和患者共同配合调整药物方案和生活方式至最优状态。

三、步入高龄后，仍然按照年轻时的血糖控制目标值严格控糖。

糖尿病是一种增龄性代谢性疾病，在70岁以前，发病率呈现随年龄增长而增长的趋势，70岁以后患病率渐趋平缓。绝大部分老年人，在步入80岁高龄前，已经罹患多年糖尿病，其中不乏年轻时就得病的患者。这些老年人，一方面因患病时间较久，血糖波动容易变得更为脆性（暨血糖波动幅度大而迅速），一方面因智力上认知和生活上能力减退，自我管理水平下降。如果仍然按照既往严苛的标准管控血糖，减少并发症的获益有限，而低血糖风险则大为增加，相应也增加跌倒、心脑血管意外等其他意外终点事件发生的风险。因此，需要权衡老年患者治疗方案的获益风险比，实施分层管理，确立个体化的血糖控制目标。一般而言，75岁以上患者就可以实施相对宽松的血糖控制目标，暨空腹7.8-10mmol/l，餐后2小时或随机血糖10-13.9mmol/l即可。随机血糖不应高于13.9mmol/l的原因是，超过该值后机体开始启动酮体生成，引发糖尿病酮症的风险大幅上升。所以目标可以适度宽松，绝不能放任自由。为了方便记忆，建议社区老年糖尿病患者记住空腹血糖目标的“5678”口诀：暨50多岁，空腹血糖5mmol/l左右为宜，以此类推，80多岁时，空腹血糖应控制8mmol/l左右更为安全。此外，还推荐老年糖尿病患者使用HbA1c和葡萄糖目标范围时间（TIR，指24小时内葡萄糖在3.9～10mmol/l之间的时间占比）、葡萄糖低于目标范围时间（TBR，指24小时内葡萄糖低于3.9mmol/l的时间占比）对血糖波动情况予以监测。合并多种其他慢性疾病或者吃饭、穿衣、如厕等日常生活活动能力受损超过2项的老年人群，HbA1c目标在8.0-8.5%即可。TIR和TBR值需要动态血糖监测下才能获得，较普通成人糖尿病患者而言，老年糖尿病患者的TIR要求更为宽松（>50%），TBR要求更为严格（<1%），这也代表了老年患者需要更多注意防范低血糖事件的发生。

四、发生低血糖不能及时识别，外出无防范措施。

年龄是低血糖发生的独立危险因素。老年糖尿病患者中，低血糖是常见的急性并发症之一。严重的低血糖事件可以导致心律不齐、心肌梗死、跌倒、昏迷，增加病死率。反复发生的隐匿性低血糖，在患者没有察觉的情况下，可以引起老年人逐渐发生认知障碍甚至痴呆。当血糖值低于3.9mmol/l，机体达到神经内分泌反应阈值，但许多糖尿病患者对该值反应调节受损而经历无症状低血糖；当血糖值进一步下降到3.0mmol/l以下，患者开始出现交感神经兴奋症状。典型的低血糖症状包括出汗、心慌、手抖等，但老年人群也可以表现为虚弱、头晕、视物模糊、行为异常、谵妄等。如低血糖未得到及时纠正，患者进而出现意识障碍、癫痫发作、昏迷甚至死亡。有些老人发生低血糖时可能没有早期神经症状，而直接陷入昏迷状态。有研究认为，低血糖昏迷患者若在5分钟内未达到缓解，则其脑细胞便可出现不可逆的损害，甚至遗留神经功能后遗症。低血糖发生率在午夜至早晨6点之间达到高峰，故老年糖尿病患者如夜间出现心慌、震颤、出汗、噩梦等症状被惊醒，应意识到可能是低血糖征象，如果临睡前血糖平稳，次日空腹血糖异常增高，也需要排除夜间发生过隐匿性低血糖的可能。为避免低血糖事件发生，老年糖尿病患者应避免空腹饮酒、空腹运动、过度限制碳水化合物、三餐时间不规律等行为。老年患者家属应和患者本人共同梳理所服用的药物，避免用药偏差引起的低血糖意外。老人外出时常备2件宝物以备不时之需：一是含糖量高的食品，如饼干、巧克力、糖果；二是急救卡片，注明姓名、诊断、紧急联系人电话、用药情况等。

五、将血糖控制不佳单纯归咎于饮食未严格控制。

很多老年患者会疑惑，服用同样的降糖药物，10年前能够控制血糖在较理想的范围，为何现在却不行了？是不是因为吃多了？这类患者为控制住血糖，更严格地控制饮食。长此以往，血糖没有降下来，人却越来越虚弱了。通过前文，我们已经了解到，分泌胰岛素的胰岛β细胞在糖尿病整个病程中的功能衰竭是逐渐发生的，随着病程的延长，残存的β细胞功能越低，原先单药或者双联口服降糖药物就能控制好血糖，到一定阶段需要追加其他的降糖药物甚至胰岛素进一步联合干预，而绝不能以牺牲正常的营养摄入为代价。近年来，新型口服降糖药物的出现为老年糖尿病患者提供了更多的选择：二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制剂是近年来国内外指南推荐的老年糖尿病一线降糖药物之一，这类药物每日一次口服，依从性好，一般不出现低血糖，胃肠道反应少，对老年患者友好；钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂通过增加尿糖排泄降糖，极少发生低血糖，还有减重减脂作用，不过需要注意预防泌尿生殖系统感染；胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂的周制剂，每周注射一次，用药依从性更高，安全性在老人群中与在成人中相似。在调整药物方案同时，应当确保平衡膳食、合理营养的摄入，特别要保证蛋白质摄入量不能少于1g/kg·d, 合并急慢性疾病或营养不良的老年人还需要摄入更多的蛋白质。

六、抵触打针，不愿使用胰岛素及其类似物。

理论上大部分2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗。然而，由于社区、经济和心理因素，很多老年患者并不接受。现代治疗观点认为，胰岛素并不是胰岛功能衰竭后迫不得已的选择，在病程的任一阶段，一旦符合使用指征都应予以积极应用。对于2型糖尿病患者而言，尽早启动胰岛素治疗能减轻胰岛β细胞的负荷，尽快纠正高血糖状态，迅速解除高糖毒性，改善胰岛素抵抗，保护甚至逆转残存β细胞功能。老年糖尿病患者应用胰岛素的治疗时机有以下四类情况：初次诊断糖尿病，HbA1c≥9%且三多一少症状明显；生活方式及2种以上口服降糖药目标剂量干预3个月仍未达标；无明显诱因体重下降、消瘦；应激情况（感染、手术、外伤、急性并发症）。此外，当患者合并有严重肝肾功能障碍时，可选择的口服药物大为减少，此时唯有使用胰岛素是最安全的。近年来，胰岛素类似物发展较快，与人胰岛素相比，效果相似，低血糖潜在风险降低，特别是超长效基础胰岛素：甘精胰岛素和德谷胰岛素，血药浓度平稳无峰，对空腹血糖控制不佳的老年糖尿病患者尤为适用。除自身胰岛功能衰竭外，老年糖尿病患者经过短期胰岛素治疗，血糖达标，高糖毒性解除后，还可以在医师指导下逐步减少胰岛素注射，优化降糖方案。

七、只重视降糖药物，其他药都不重要。

尽管在我国，成人对糖尿病的治疗率不足1/3，治疗患者中控制率不足1/2，但因各级医疗机构对糖尿病患者有较好的教育管理，患者对控制血糖达标的重要性的认识相比其他慢性疾病而言，仍算相对较好。糖尿病患者从初诊初治开始，会被邀请进入各类教育学习班，从疾病认识、运动、营养、药物到血糖监测技术、胰岛素注射技术等等开展全方面的健康教育，其中，老年患者对规律服用降糖药物的依从性是最高的，而针对合并心脑血管事件高危因素和靶器官损害并发症的情况所需要服用的药物，则不那么重视，常会有意无意地遗忘。糖尿病动脉粥样硬化性心血管疾病是2型糖尿病患者主要的致残和致死原因，吸烟、肥胖、高血压和血脂异常均为老年糖尿病患者发生粥样动脉硬化性心脏病的重要危险因素，应引起患者充分重视。在药物选择上，要兼顾血压血脂控制达标和心肾靶器官保护。降压药物排除禁忌症后首选ACEI和ARB类药物，收缩压控制目标为140mm Hg以下，能够耐受的患者应进一步降至130mmHg以下。降脂药物首选他汀类药物，低密度脂蛋白胆固醇控制在2.6mmol/l，如已经证实存在动脉粥样斑块，应进一步控制在1.8mmol/l以下。合并动脉粥样硬化性疾病的老年糖尿病患者还应服用低剂量阿司匹林作为二级预防，但需要医师谨慎权衡心血管事件获益和出血的风险。

八、不肯做糖尿病定期筛查评估，认为花冤枉钱。

在门诊，劝说老年糖尿病患者进行全面的疾病进程和慢性并发症情况评估是一件颇为费力的事情。特别是部分老年人，日常血糖控制较为理想，认为血糖控制不好才会产生并发症，故而就医动力不足。实际上，慢性并发症的发生与病程时间、血糖水平、血糖波动幅度、体内炎性因子、合并症情况等均存在相关性，部分患者在诊断糖尿病之前即已经出现慢性并发症，因此，主动地定期进行全面筛查评估十分重要。糖尿病慢性并发症主要包括糖尿病肾脏病变、相关眼病、神经病变、下肢动脉病变及糖尿病足等。以上相关症状和体征的筛查至少每年进行一次。此外，还应重视评估老年糖尿病共患疾病的问题，如心力衰竭、骨质疏松、肌少症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、跌倒、肿瘤、体位性低血压等，在病因筛查和药物选择上进行综合评估，例如：新诊断的糖尿病患者应全面体检，排除肿瘤或肝脏疾病等可能；合并心衰的患者应优选SGLT2抑制剂，而慎用胰岛素、噻唑烷二酮类药物；合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者应慎用二甲双胍等等。糖尿病相关治疗费用中约80%用于糖尿病并发症的治疗，故而糖尿病慢性并发症的早期发现、早期干预也有利于减少总体医疗支出。每一个糖尿病患者都应该签约一名全科家庭医生，和内分泌专科医生一起，共同对患者进行全程随访管理，帮助患者树立信心，维持良好的生活质量。

糖尿病已成为威胁国人最重要的慢性非传染性疾病之一，但糖尿病的知晓率、治疗率、控制率在我国仍不容乐观。我们每个人都是自我健康管理的第一责任人，消除偏见，科学控糖，愿每一位糖友拥有高质量的晚年生活。

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