人工心脏谁需要装？术前如何评估和管理？中国专家共识

终末期心衰患者的年死亡率高达50%。对于此类患者，除心脏移植外，左心室辅助装置（LVAD，俗称人工心脏）亦可延长其生存时间并改善生活质量。

近十年，人工心脏设计工艺不断改进，特别是全磁悬浮持续流技术出现后，2年生存率高达84.5%，可与心脏移植术相媲美，但目前仍不可避免术后早期及远期并发症出现。

我国已有四款心室辅助装置先后上市，分别是：2019年重庆永仁心EVAHEARTⅠ、2021年苏州同心CH-VAD、2022年航天泰心HeartCon（天津）、2023年深圳核心Corheart6。

截至2023年3月，全国已经有70家医院共完成363例植入式心室辅助装置的应用，其中2021年后心室辅助装置植入数量快速增长。

近期，中国心室辅助装置专家共识委员会组织专家，参考欧美国家近年来人工心脏植入术前评估与管理的理论基础，结合我国的实际情况和临床经验，制定了中国人工心脏候选者术前评估与管理专家共识。

一、适应证和禁忌证

主要适应证为终末期心力衰竭美国国立卫生研究院-各机构间机械辅助循环支持协会（INTERMACS）分级 1~4 级的患者。

适应证(1)～(3)条均需满足：

(1)因症状性低血压或重要脏器低灌注等原因，不能耐受神经内分泌拮抗剂（如：RASi/ARNI、醛固酮受体拮抗剂）类药物治疗，或虽已经过充分优化的药物或器械治疗，仍表现为严重的心力衰竭（NYHA心功能分级Ⅲb～Ⅳ级）。

(2)LVEF≤30%。

(3)至少符合以下一项标准：

①12个月内出现≥2次因心力衰竭非预期住院：依赖静脉正性肌力药物；或依赖短期机械辅助支持；

②心原性因素导致运动能力明显减低，表现为不能运动，或心肺运动试验量Peak VO2＜14 ml/(kg·min)或小于预测值的50%，或6MWT＜300 m；

③低心输出量而引起的终末脏器进行性恶化。

绝对禁忌证：

(1)不能耐受长期口服抗凝药物(香豆素类维生素K拮抗剂)治疗。

(2)败血症或全身活动性感染。

(3)孤立性右心室功能不全。

(4)某些结构性心脏病不能或不愿接受手术治疗加以纠正：重度主动脉瓣关闭不全；或主动脉瓣机械瓣置入术后，不能或不愿意接受手术更换生物瓣膜；或重度二尖瓣狭窄。

(5)严重的终末脏器功能不全：严重不可逆的肝功能不全；严重的非心原性肾脏疾病伴不可逆的肾功能不全。

(6)严重的神经-精神疾病、社会心理问题预计不能正常管理维护LVAD设备：严重不可逆的神经系统疾病或损伤；或药物不能控制的精神障碍；或严重的认知障碍；或痴呆；或不愿意终止的药物滥用。

(7)非心脏原因导致生存期＜1年的疾病。

相对禁忌证：

(1)年龄＞80岁。

(2)严重的呼吸系统疾病：包括严重的阻塞性或限制性肺疾病，晚期特发性肺间质纤维化。

(3)严重外周血管病变。

(4)长期肾脏替代治疗。

(5)恶液质。

(6)社会家庭支持严重不足。

人工心脏的应用场景

移植前过渡治疗（BTT）：等待心脏移植，目前不能脱离辅助装置；通过人工心脏辅助让高死亡风险移植患者有时间等到供体。

候选前过渡治疗（BTC）：通过人工心脏纠正终末脏器功能障碍状态，使患者具备移植条件。

恢复前过渡治疗（BTR）：通过通过使患者存活且心功能恢复，并撤除辅助装置。

永久性支持治疗（DT）： 存在心脏移植禁忌证，或患者自愿行人工心脏治疗替代心脏移植的长时间治疗

据统计，2020年已有近80%的患者以永久性支持治疗为目的植入人工心脏。

此外，少数患者（2.7%）因心脏功能恢复可撤除人工心脏支持，即恢复前过渡治疗（BTR）。

终末期心衰的判断

针对心力衰竭患者，首先需根据其症状与体征进行NYHA心功能分级；随后应用美国心脏病学会基金会（ACCF）/ 美国心脏协会（AHA）分期标准结合患者的病史、实验室及影像学检查、治疗措施等信息，明确心力衰竭发展至何阶段。

针对终末期（D期）患者，应进一步按照病情严重程度进行美国国立卫生研究院-各机构间机械辅助循环支持协会（INTERMACS）分级，此分级为指导LVAD适应证与植入时机提供重要依据。

 INTERMACS分级表

根据2021年欧洲心脏病学会（ESC）急慢性心力衰竭诊断及治疗指南中终末期心力衰竭定义“I-NEED HELP”最佳植入时机标准，终末期心力衰竭具备以下特征：

（1）因心力衰竭反复住院。

（2）不能耐受以指南为导向的药物治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物。

（3）正性肌力药物依赖。

（4）终末脏器灌注不足。

（5）心原性原因导致运动能力明显降低或丧失。

（6）超声心动图检查可提示左心室极度扩张（＞80 mm）、中重度二尖瓣关闭不全或肺动脉高压，尤其射血分数降低的心力衰竭患者，右心室功能降低是其进入终末期的重要表现。

（7）有创血液动力学监测可提示组织灌注不良伴心脏指数（CI）降低或明显充血伴右心房或肺毛细血管楔压（PCWP）升高，以及尽管积极应用静脉利尿剂治疗仍无法缓解充血，是预后不良的重要预测因素。CI<2.2 L/（min·m2）是心原性休克的诊断标准，但不是LVAD植入适应证的必要条件。

植入时机的选择

INTERMACS分级2~4级为植入LVAD的最佳时机。

INTERMACS分级1级不是手术禁忌证，但效果明显劣 2、3级，术后风险极大，此类患者应首选短期机械辅助支持（TCS）治疗，如症状改善，未出现终末期脏器不可逆损伤，再考虑评估LVAD治疗。

是否将适应证扩展到INTERMACS分级5~7级尚无定论，但对此类人群需个体化权衡风险与获益，同时密切随诊，INTERMACS分级5~6级合并高危因素的患者，可根据具体情况评估L人工心脏治疗。

LVAD候选者的术前评估

心脏及血管系统评估：包括心脏结构与功能、冠状动脉及心肌存活情况、血液动力学、心电学、体力活动能力、外周血管及大血管评估，重点评估是否存在右心功能衰竭、肺动脉高压、房颤、室性心律失常、心脏储备能力、严重外周血管病变。

非心血管系统评估

一般状况：

（1）高龄是LVAD植入术后不良预后的独立危险因素，但不是禁忌证。

（2）体表面积（BSA）是选择植入LVAD类型的重要参考。我国目前已经上市或正在进行临床试验的LVAD所需BSA如下：CH-VAD（ 苏州同心）的BSA>1.2 m2，EVAHEART Ⅰ（重庆永仁心 ）的BSA>1.4 m2，HeartCon（ 航天泰心，天津）的BSA>1.2 m2，Corheart 6（深圳核心）的BSA>1.0 m2；欧美的HeartMate 3（雅培，美国）和HeartWare（美敦力，美国 ）要求 BSA>1.2 m2。

（3）衰弱是选择患者时需考虑的重要因素。尽管不是植入LVAD禁忌证，但可导致术后机械通气支持时间延长、住院时间延长及远期死亡率增高。

呼吸系统：

（1）慢性肺病可导致LVAD植入术后机械通气时间延长、术后并发症及死亡率增高。

（2）经过强化抗心力衰竭治疗后，如果患者合并慢性阻塞性肺疾病，1秒用力呼气量占用力肺活量比值，即1秒率＜40% 是植入LVAD的相对禁忌证；如果1秒用力呼气量、用力肺活量或一氧化碳弥散能力均小于预测值的50%，需慎重考虑植入 LVAD 治疗。

肾脏：

（1）不可逆的原发性肾脏疾病是植入LVAD的禁忌证；肾功能轻度受损[eGFR＞ 60 ml/（min·1.73 m2）] 不增加术后死亡率；肾功能中度受损 [eGFR 波动在 30~60 ml/（min·1.73 m2）]会增加总体风险，也需仔细评估。

（2）长期肾脏替代治疗为禁忌证。

肝脏：

（1）对于慢性肝损伤患者，总胆红素＞3 mg/dl、肝硬化或终末期慢性肝病预后模型评分（chronic model for end-stage liver disease score，MELD）＞17 分均为LVAD植入术的禁忌证。总胆红素1~3 mg/dl 增加术后整体风险，评估时需综合考虑。

（2）急性肝损伤患者，经过积极治疗后总胆红素仍无改善且大于3 mg/dl为手术相对禁忌证；而总胆红素升高超过48 h，波动在1~3 mg/dl，即使伴有谷丙转氨酶异常升高，也仅轻度增加 LVAD术后风险。

（3）晚期肝病患者易合并凝血功能障碍、免疫功能低下，肝功能受损越严重，术后出血及死亡风险将明显增加。

胃肠道

所有患者均应详细询问病史了解有无消化道出血情况，并行血常规及便潜血检查。如果患者合并小细胞低色素贫血或胃肠道肿瘤，则需更全面地评估胃肠道，必要时需行胃肠镜检查。年龄超过50岁的患者如果便潜血阳性，建议行胃肠镜检查。

血液系统与凝血功能：

（1）有严重出血倾向、存在长期抗凝禁忌者是LVAD植入的禁忌证。

（2）如存在出血或血栓形成倾向，需慎重考虑。

神经 - 精神、社会心理、依从性：

（1）神经系统和心理社会学评估是LVAD植入术前评估的重要组成部分。

（2）严重不可逆的神经系统疾病、不能用药物控制的精神障碍、严重认知功能障碍、不能终止的药物滥用均为LVAD植入术禁忌证。

（3）大多数神经系统疾病、心理障碍以及物质滥用、既往治疗依从性欠佳、社会支持度缺乏等问题为LVAD的相对禁忌证。

营养、内分泌、代谢状态

（1）营养不良、BMI过高（≥ 35 kg/m2）或过低（＜ 22 kg/m2）、低T3综合征均与LVAD术后不良事件相关。

（2）糖尿病合并严重终末器官并发症列为手术禁忌证。

感染：败血症或活动性感染是手术禁忌证。

肿瘤：恶性肿瘤且生存期不足1年为手术禁忌证。

妊娠：所有育龄期女性候选者均需行尿妊娠或血妊娠试验，所有育龄期女性均需避孕。

候选者术前状态优化

人工心脏候选者心泵功能明显低下，低心输出量导致的终末脏器功能障碍比较常见。故治疗目标为：

（1） 稳定血液动力学状态，提高心输出量，减少液体潴留，维护终末脏器灌注和功能；

（2）优化右心功能；

（3）纠正导致心力衰竭加重的诱因；

（4）预防血栓栓塞；

（5）合理的营养支持，为LVAD手术做好充分准备。优化并不代表正常化，为了实现这些目标，通常需要药物和非药物相结合的措施来干预。

血液动力学状态调整：急性心力衰竭患者血液动力学分为干暖、干冷、湿暖、湿冷 4 种临床表型。

容量管理

（1）伴有低钠血症与利尿剂抵抗的体液

潴留是终末期心力衰竭常见的临床表现。限制液体摄入是通常会采取的措施，但针对终末期心力衰竭目前尚无有力证据支持。

（2）利尿剂仍是此阶段患者的一线用药，首选袢利尿剂；对于顽固性水肿或低钠血症者联合使用血管加压素V2受体拮抗剂（托伐普坦 ）可有效地排出自由水；保钾利尿剂效果最弱，增大剂量（螺内酯 50~100 mg/d）可达到利尿作用。

（3）难治性容量负荷过重合并以下情况时可考虑肾脏替代治疗：液体复苏后仍然少尿；严重高钾血症（血钾≥6.5 mmol/L）；严重酸中毒pH值≤7.2；血尿素氮≥25 mmol/L（150 mg/dl），血肌酐＞300 mmol/L（3.4 mg/dl）。

短期机械辅助支持：在晚期心力衰竭患者中，短期机械辅助支持适用于心原性休克，作为过渡到LVAD的桥梁，一般支持数天至数周，促进心脏以及其他器官，如肾脏、肝脏和脑等器官组织恢复，包括：主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜氧合（ECMO）、TandemHeart 经皮心室辅助装置、Impella 心室支持系统及 CentriMag 循环支持系统等辅助装置。

指南导向的药物治疗

（1）终末期心力衰竭的重要特征之一是由于低血压、低灌注或肾功能不全而导致不能耐受神经激素调节剂，而SGLT2抑制剂未显示与使用神经激素拮抗剂（低血压、心动过缓和高钾血症 ）相关的不良反应， 显示其在晚期心力衰竭治疗中有特殊优势。

（2）对于即将接受LVAD治疗的终末期心力衰竭患者，ARNI/ACEI/ARB/MRA为非必须应用的药物，如果血液动力学不稳定（收缩压＜85 mmHg，心率＜50次/min），血钾＞5.5 mmol/L或严重肾功能不全时，应停止使用。

（3）如果能够耐受，β受体阻滞剂在急性心力衰竭患者中可继续使用，但并发心原性休克时应立即停用。其他情况如需调整β受体阻滞剂剂量，注意谨慎缓慢地递减剂量。

心脏及心脏外合并症的治疗

术前如有心律失常、右心功能不全、呼吸系统疾病、肾功能不全、 肝功能不全、糖尿病、脑卒中、 甲状腺功能紊乱、衰弱或营养不良、感染、神经精神功能及心理障碍等情况，应积极进行干预或控制。

另外， 一般性治疗包括去除心力衰竭诱发因素，调生活方式如低脂饮食，戒烟、戒酒等。失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。

来源：

[1]中国心室辅助装置专家共识委员会. 中国左心室辅助装置候选者术前评估与管理专家共识(2023年)[J]. 中国循环杂志, 2023, 38(8): 799-814. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.08.003

[2] 胡盛寿, 王现强, 周星彤.心室辅助装置治疗心力衰竭——现状和下一步思考[J].中国循环杂志,2023,38:791-793. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.08.001.