趣谈X线、CT及MRI在诊疗腰腿痛中的区别

     作为一名兢兢业业、深根于临床一线的脊柱外科医生，经常在门诊遇到下面的尴尬：

     医生：您好！请问您有什么不舒服？

     病人：您好，医生，我腰两边痛，不能坐时间长，做时间长就站不起来。我想做个核磁磁共振，看看是不是腰间盘突出压迫到坐骨神经了？

     医生：您是单纯的腰痛，对吧？腿没有什么不舒服？我建议您先拍个X线片看看。

     病人：医生，不用拍片子了，给我直接做一个核磁共振吧，最清楚，不浪费时间，一步到位，不花冤枉钱！否则，X线片看不清楚到最后你还是要做核磁共振。我一个邻居上次到医院看病也是这样，到最后还是做了核磁共振。

     正所谓不要把腰痛都推给腰椎间盘突出！腰痛的原因复杂多变、多种多样。常见的包括(1)软组织性腰痛：脊柱旁背身肌、棘上、棘间韧带、横突韧带等软组织引起的腰痛。可分为外伤性：如腰部软组织损伤、挫伤；炎症性：如肌纤维织炎、筋膜炎；劳损性：如腰劳损、腰椎横突综合征；压迫性：如梨状肌损伤症候群等。(2)骨关节性腰痛：是指脊椎柱骨及关节，由于某种原因产生的腰痛。外性伤：如脊椎小关节滑膜嵌顿、错位、骨折等;炎症性：如致密性骨炎、强直性脊柱炎：退变形：如腰椎小关节退变、增生等;结构不稳定性：如腰椎椎弓峡部不连、腰椎滑脱、脊柱侧弯等。(3)椎管内源性腰痛：指椎管内某种原因所致的腰痛。如腰椎间盘突出症、椎管狭窄、椎管内肿瘤等。(4)其他原因引起的腰痛：内脏疾病反射性腰痛。如泌尿系统结石、妇科疾病等。由此可见，腰椎间盘突出只是引起腰痛众多原因的的冰山一角。这时候，深切体会到一句俗语：一瓶子不响，半瓶子咣当。你跟他解释，涉及到这么多专业知识以及各种检查对不同疾病的敏感性指，一句两句说不清；不跟他解释吧，不听他的他不高兴，听他的整个诊疗过程就不能按照你医生的专业诊疗思维进行下去。这个时候我还是深切体会到两句话的重要性：第一句，专业的事情交给专业的人去做；第二句，医患之间，信任无价！闲暇无事，脑袋放空时两部电影映入脑海，心想或许可以把这个问题解释一二。

     第一部电影：《画皮》  主演：周迅、陈坤等

     具体电影故事情节不在这里赘述，这里要说的的它的主题曲《画心》里面的歌词“画着你，画不出你的骨骼”。你看，还是科学技术是第一生产力吧！电影里面妖魔鬼怪只能画皮画不出的骨骼，我们的X线画出来了？请看下图，多清晰，画的多好！

     腰椎正侧位X线片我们可以看到脊柱全貌、脊柱序列、椎体形状、椎间隙的高度，能看到患者脊柱有没有侧弯、有没有后突畸形、一个椎体和一个椎体之间的序列有没有错位等。腰椎双斜位可清楚地显示椎弓峡部，上、下关节突及关节面，适于观察腰椎峡部不连和小关节病变。通过拍摄腰椎伸腰及弯腰时的腰椎过屈过伸位图像，可以检查到腰椎是否存在不稳定的情况，是否存在腰椎滑移，腰椎是动力性的不稳定，还是静态的不稳定。而这些，在CT或者MRI都没有X线上看的清楚、明白，或者根本看不出！！！但X线检查是二维，就像《三体》最终的二向箔降维打击，太阳系都二维化了，把所有物体压扁了看。而CT可以把图像剖开，看到断面的情况。

     第二部电影：《新龙门客栈》  主演：梁家辉、张曼玉、林青霞、甄子丹等

    相信看过这部电影的人，都不会忘记客栈里面的店小二刀工那真是炉火纯青、天下无敌、出神入化、已臻化境（反正怎么形容都不为过，词语匮乏了）！请看下图，

    此刻我在想，假如店小二不是剔骨，而是类似于我们切香肠、切黄瓜段的刀法，那就是下面这一幅场景:

    再来看看我们的CT

     是不是看着有几分相似?要不说中华武学博大精深、源远流长！通过店小二的手上功夫就把CT说的明明白白：把东西切成一片一片来看就是CT，局部情况看的清清楚楚，由于CT成像原理与X线基本相同，所以对骨性组织看的更清楚、更有辨识度！正因为聚焦于局部情况、里面的脉络，所以看不到脊柱整个序列、也观察不到脊柱稳定性，‘‘一叶蔽目,不见泰山’’，这方面不如X线；正因为对骨性组织看的更清楚、更有辨识度，所以对辨识突出的椎间盘、增厚的韧带是否有钙化、骨化等远远优于核磁共振。而这个方面对于我们手术医生选择从哪个地方手术、如何手术至关重要。因为钙化、骨化的，有时我们惹不起，但我们躲得起啊，另辟蹊径或曲线救国，也就是换一种手术入路、手术方案。所以，我们术前CT检查是万万不可缺的！

第三部电影：还未上映  主演：暂定（换一种说法：我没找到或者没有）

电影没有，主角依然登场，请看下图：

     轮也轮到我们的核磁共振了，无数患者心目中的number one，无放射线，以为有它就万事大吉了。诚然，核磁共振的优势确实无与伦比，可以清除显示区别出椎间盘、神经根、硬膜囊、关节囊、脂肪组织、肌肉组织以及骨组织等等，也同样具有CT切香肠的视觉效果，成像范围也更大。大白话总结一下核磁共振特点吧：第一，软的（肌肉、脂肪、神经根等）硬的（骨组织、肌腱、韧带等）都能兼顾，偏爱于软的，也就是软的显示更清楚；第二：核磁共振家族对水、脂肪及血肿特别敏感，少一点多一分都逃不过它们的火眼金睛。比如：退变的椎间盘含水量降低了，MRI就显示它黑了；摔一跤肌肉韧带水肿出血了，就显示它白了；骨质疏松的老年人不小心闪腰了，CT也许看椎体骨骼没问题，核磁共振一拍就显示骨折了，就因为骨髓水肿出血了。当然脂肪更逃脱不了核磁共振的明察秋毫、细查纹理。总结：核磁共振喜欢软的，敏感于水、血、脂肪！

      综上所述：X线可观察整体观、动态稳定性；CT聚焦层面脉络、钟情于骨；核磁共振偏爱软的，敏感于水、血、脂肪。三者各具优势、互相成就，斩妖病魔！在诊断疾病的过程中，依据医者诊断所需，各发挥自身所长，非你我而他，三者之间不可取代！

作者：支中正  主治医师     同济大学附属上海市第四人民医院   脊柱外科