科普 | 微创手术就是切口越小越好吗？

作者： 胡鸿 复旦大学附属肿瘤医院胸外科 副主任医师

众所周知，外科手术是治疗很多疾病，尤其是实体肿瘤的重要手段之一。近年来，伴随着外科技术的不断发展以及广大群众健康意识的提高，越来越多的人在接受外科手术时，会选择“微创”外科手术。大家都觉得，手术切口小了，创伤也就少了，会有更多的手术机会，使疾病得到更好的治疗。

但是，这个里面有一个很大的误区。微创手术就是切口越小越好吗？事实并不是这么简单！

首先，作为一种治疗方式，外科手术需要严谨的方案设计。设计之中既包括了手术切口的大小，也包括了手术切除的范围，还包括手术时机的选择，乃至整个手术阶段各种检查及随访的综合性内容。实际上，手术的创伤不仅仅只是切口的创伤，也包括由于器官切除而造成的功能缺失，以及由于手术应激造成的全身性和心理性创伤。因此，单单以手术切口来评价微创与否，只能得到一个片面的结论，微创手术的定义应该是“在达到相当或更好治疗效果的基础上，尽量减少手术创伤”。

其次，外科手术的最终目的，不是简单的切除病灶，而是通过这种手术治疗的方式，让患者得到更好的生存。既包括了延长生存时间，也包括了改善生活质量。最重要的，这个治疗不能给患者带来更大的心理及社会压力。

第三，现在的疾病治疗中，运用各种合理治疗方式的“综合治疗”，已经得到越来越多的推广。外科手术仅仅是其中之一的治疗方式，如果仅仅因为外科手术创伤小了，就都去盲目的选择手术，显然达不到最佳的治疗效果。

最后，外科手术无论如何都是一个创伤性操作，总会对患者的身体状况有所要求。虽然微创技术的确可以让患者在治疗过程中的创伤减少，减少了很多痛苦的体验。但是，微创并不是扩大手术指征的“保护伞”，对于很多身体基础条件很差的患者，并非仅靠一个简单的“微创”就可以带来更多的手术机会。

所以，正确的认识和理解“微创”的概念，合理运用微创手段，是一个首要的问题。在这方面，复旦大学附属肿瘤医院胸外科在陈海泉教授带领下，针对早期肺癌，特别是肺部小结节的诊断和治疗开展了深入的研究，国际首创了早期肺癌“微创3.0原则”，给出了很好的回答。

微创3.0概念

微创1.0：切口微创——通过减少手术创伤来改善手术结局

在早期的微创手术治疗中，的确存在手术切口越小约好的趋势。肺癌根治性手术已经摒弃了传统的40厘米长的大切口开胸手术，逐步演化为肌肉非损伤小切口手术，乃至胸腔镜手术。腔镜手术的体表孔道，也从三孔演化为一孔的操作。这的确大大减少了患者的创伤。但是患者需求的切口才是最佳的手术切口，盲目的追求“小切口、少打洞”，有可能带来手术时间延长，手术彻底性下降的风险。显然，这并不是微创外科的最终目的。

目前来说，胸腔镜手术发展主要集中于以下两个方向。第一，减小切口的大小和数量或者改变切口的位置（剑突下或肋下）。理论上，相比于多孔胸腔镜，单孔胸腔镜在降低术后疼痛和缩短住院时间方面更具有优势，但是目前仍然缺乏对于两者效果对比的证据。在单孔技术出现以前，外科医生们对于使用两孔、三孔或四孔没有达成共识。一些外科医生认为两个以上的孔可以加快手术操作。如果外科医生发现难以将所有器械置于一个切口中，那么单孔的方法必然进一步增加手术的难度。胸腔镜手术的另一个发展方向为机器人辅助的胸腔镜手术。虽然机器人辅助的胸腔镜手术的切口数目与之前的电视辅助胸腔镜手术相等或者更多，但是机器人技术提供的三维视野和灵活的器械可以降低手术的难度，使得外科医生可以开展更复杂的手术。

微创2.0：组织微创——减少切除的范围

肺癌手术中的胸内损伤主要来自于肺组织切除和淋巴结清扫。肺组织的保留与手术创伤的减少和术后肺功能的改善相关。随着CT筛查的普及和更多早期肺癌的发现，越来越多的研究表明，在早期肺癌的患者中肺叶切除和亚肺叶切除（切除部分肺叶）的术后生存率不存在差异。

非小细胞肺癌诊疗的权威指南建议，可以将磨玻璃成分大于50%，作为亚肺叶切除的标准。从复旦大学附属肿瘤医院的经验来看，术中冰冻病理的肿瘤组织学类型可以作为病人选择的标准。对于术中冰冻病理提示微浸润腺癌或者原位腺癌的早早期患者来说，亚肺叶切除是安全的，而且术中冰冻结果与术后石蜡病理结果的一致性可以达到95%以上。

在肺癌手术中，淋巴结清扫术对于准确分期和降低局部复发率具有重要作用。然而，广泛的淋巴结清扫会增加手术时间，更容易损伤神经、血管和淋巴管等组织。部分研究表明，对于CT表现为亚实性或者病理为原位腺癌或者微浸润腺癌的结节，淋巴结转移的概率接近于零。很显然，针对不同类型的患者，选择性的进行淋巴结清扫会带来更大的获益。

微创3.0：系统微创——降低全身性的损伤

微创手术的另一个重要方面是降低手术应激带来的全身性损伤。这种损伤包括手术期间炎症因子的释放和随后的免疫功能受损，有证据表明，它们与术后感染和恢复有关。在肺癌手术中，肺部和全身炎症反应的增加与很多因素有关，包括单侧肺通气以、手术时间及相应的各种药物使用量等等。因此，当评估手术的可行性时，也需要将上述损伤因素纳入考虑之中，进行全面的评估。

同时，进行一项外科手术，需要完备的术前检查，但是针对不同的患者使用同样的检查标准，显然是不合适的。针对患者个体制定合理的精准化检查项目，才能给患者带来更加“微创”的治疗效果。

总之，片面的减少切口创伤并不会带来对患者的全面获益，新的微创手术理念应该将手术期间的各个要素都纳入考虑，不仅仅包括切口损伤，还应该包括内脏器官损伤和全身性损伤。只有全方位的整体评估、精准施治，才能真正实现让患者“活的更长、活的更好”的目标，达到真正意义上的患者获益。