追问｜阿司匹林增加脑出血风险？专家：出血凝血本是一体两面

·其实早在2015年左右，就有研究表示，阿司匹林可能会增加脑出血风险。因为阿司匹林具有抗血小板聚集、预防血栓形成的作用。而出血和凝血本身就是一个硬币的两面，总体来看，阿司匹林在临床的使用率正有所下降。

近日，《美国医学会杂志》（JAMA）子刊《美国医学会杂志-网络开放》（JAMA Network Open）发布研究称，低剂量阿司匹林（Aspirin）可能对中风的一级预防没有作用，反而会增加38%的脑出血风险。

在这项随机、双盲、安慰剂对照的试验中，共纳入19114名老年参与者，他们均没有既往心血管病史，并被随机分配到每天100mg阿司匹林组（低剂量）和安慰剂组。在平均5年的研究期间，研究人员发现，在阿司匹林组和安慰剂组之间，缺血性中风的发生率没有显著差异，阿司匹林组中风的发生率为4.6%，安慰剂组中风的发生率为4.7%。

然而，研究还发现，阿司匹林组中有1.1%的人经历过大脑内部或周围出血，而安慰剂组中则仅有0.8%的人出现过这样的情况。这表明，与安慰剂相比，阿司匹林组脑出血风险增加38%。不过研究负责人、澳大利亚墨尔本莫纳什大学的John McNeil强调，该研究结果只适用于没有心血管病史的人。

对此，澎湃科技采访了复旦大学附属华山医院心内科李勇教授、深圳市第二人民医院（深圳大学第一附属医院）药学部药师邱菡和罗哲丽。罗哲丽介绍，阿司匹林是临床常用药物，大剂量给药具有缓解疼痛、退热以及抗炎的作用，小剂量给药可以用于预防心脏病、中风等心血管疾病的发生。但是，阿司匹林并不是完全没有副作用，它会影响人体的凝血功能，从而增加出血的风险。

李勇说：“早在2015年左右，就有研究表示，阿司匹林可能会增加脑出血风险。因为阿司匹林具有抗血小板聚集、预防血栓形成的作用。出血和凝血本身就是一个硬币的两面，增强凝血功能就会形成血栓，减弱凝血功能就会导致出血风险升高。总体来看，阿司匹林在临床的使用率也有所下降。现在中国主要用两类药用作阿司匹林的替补，一类叫氯吡格雷，一类叫替格瑞洛。与阿司匹林相比，这些药除了抑制血小板聚集的功能外，不会刺激和损伤胃肠道。”

李勇强调，像此类抗血小板聚集的药物的确会增加脑出血，以及其它脏器出血的风险。“我个人的用药原则首先是尽可能最大程度上保证患者的安全，避免出现治疗药物所导致的不良情况，然后才是追求选用的药物可能收获的治疗效果。”

在服药注意事项方面，罗哲丽介绍，若服用药物为阿司匹林肠溶片，建议患者在空腹时服用，若是阿司匹林普通片，则应在进食后服下。

【对话】

澎湃科技：为什么说阿司匹林有可能增加脑出血的风险？

李勇（复旦大学附属华山医院心内科教授）：早在2015年左右，就有研究表示，阿司匹林可能会增加脑出血风险，总体来看，阿司匹林在临床的使用率也有所下降。小剂量阿司匹林用于心血管疾病的一级预防和二级预防是因为阿司匹林具有抗血小板聚集、预防血栓形成的作用。而出血和凝血本身就是一个硬币的两面，增强凝血功能就会形成血栓，减弱凝血功能就会导致出血风险升高。阿司匹林是抗血小板的药，在它减少血栓血块形成、预防脑血栓和心肌梗死的时候，导致脑出血、消化道出血、其它器官组织出血的风险也会相应增加。

其实，对临床医师和患者而言，服用或不服用小剂量阿司匹林，这是一个权衡利弊的问题。在20世纪六七十年代，还没有多种保护心血管的药物（尤其是他汀药物广泛应用之前），老年人患心肌梗死、缺血性脑中风的危险很高，虽然服用阿司匹林会增加消化道出血或脑出血风险，但是，不服用带来的血栓危险更大，在此情况下，服用小剂量阿司匹林是更好的选择。

但随着医学科学的不断进步，到了20世纪70年代以后，降高血压治疗相应地让脑中风、心肌梗死的风险有所减少。90年代，他汀类药物（目前临床常用的一线降血脂类药）的出现使得强化降低胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇）成为临床预防和治疗动脉粥样硬化性心脑血管疾病的基石。如此一来，采取积极血压控制和强化降脂治疗的理念在临床实践中得到越来越广泛的应用，此类中老年患者发生血栓的风险就大大减少，在此情况下，阿司匹林就不再是临床最佳选择了。

澎湃科技：什么是一级预防？

邱菡（深圳市第二人民医院药学部药师）：一级预防，是指在疾病或伤害尚未发生时，提前针对病因或危险因素采取措施。《2020版中国心血管病一级预防指南》推荐具有心血管事件（ASCVD）高危人群且合并1项风险因素增强，但无高出血风险的40-70岁的患者，可考虑应用低剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防，建议阿司匹林一级预防的剂量为75-100 mg/d。而ASCVD中低危患者、年龄小于＜40岁，或＞70岁的患者、高出血风险患者不推荐采用低剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防。

澎湃科技：具体有哪些人不建议用阿司匹林做一级预防？

邱菡：以下3类人群不建议服用阿司匹林进行ASCVD一级预防：一是年龄＞70岁或＜40岁的人群；二是高出血风险人群，包括正在使用抗血小板、抗凝、糖皮质激素、非甾体抗炎药物等增加出血风险的药物，有胃肠道出血、消化道溃疡或其他部位出血病史，年龄＞70岁，具有血小板减少，凝血功能障碍，严重肝病，慢性肾病4-5期，未根除的幽门螺杆菌感染，未控制的高血压等危险因素的患者；三是经评估出血风险大于血栓风险的患者。

《2020版中国心血管病一级预防指南》中关于服用阿司匹林适用人群的建议。受访者供图

澎湃科技：目前怎么衡量阿司匹林这类药物带来的出血和缺血风险？

李勇：现在临床上还没有一个非常可靠准确和便捷的技术手段或方法，来评估小剂量阿司匹林服用后所产生的抗缺血治疗效应，与导致出血风险增高之间的关系。临床上，还只能通过病人的年龄、心血管危险因素、肝功能、肾功能、消化道疾病情况、既往病史，来粗略地估测患者的缺血和出血风险。令人感到沮丧的是，容易导致血栓栓塞风险升高的因素，常常也是导致出血风险增加的因素。

澎湃科技：有没有办法降低阿司匹林的负面影响，或者换一种更先进的药剂？

李勇：现在中国主要用两类药用作阿司匹林的替补，一类叫氯吡格雷，一类叫替格瑞洛。与阿司匹林相比，这些药除了抑制血小板聚集的功能外，不会刺激和损伤胃肠道，与小剂量阿司匹林相比，氯吡格雷或替格瑞洛引起消化道出血风险大大减小了。然而，总体来看，相较不服用抗血小板聚集药物，这两种药物导致的脑出血或其它脏器出血风险还是会明显增加。

目前临床实践中使用阿司匹林的频率还是比较高的，主要因为价格较便宜，不过现在氯吡格雷和替格瑞洛也进医保了，并被纳入集采，因此，临床使用率也在逐渐提高。

其实，我个人的用药原则首先是尽可能最大程度上保证患者的安全，避免出现治疗药物所导致的不良情况，然后才是追求选用的药物可能得到的治疗效果。

近10年来，我越来越多选用氯吡格雷，以小剂量替代阿司匹林。以此避免阿司匹林引起消化道损伤甚至出血。现在，对于那些没有心梗或脑缺血等病史的高血压或糖尿病患者，我越来越少使用抗血小板药物了。因为从现有的循证医学证据来看，只要能把患者的血压血脂控制好，大部分动脉粥样硬化的病情发展都可以得到控制。在血栓栓塞风险已经显著降低的情形下，依然使用抗血小板药物就容易造成得不偿失的结果，此次研究就是印证了这一点。

澎湃科技：目前在什么情况下还会使用阿司匹林？

李勇：对已经有心肌梗死、脑梗塞等既往心血管疾病史的病人而言，阿司匹林这类药物还是可以考虑使用的。当然，不会增加消化道出血的氯吡格雷等药物肯定比阿司匹林要更好。

澎湃科技：服用阿司匹林时要注意什么？

罗哲丽（深圳市第二人民医院药学部药师）：经常会有患者向药师咨询：服用阿司匹林是不是会伤胃？我应该吃饭前吃还是吃饭以后吃？

回答这些问题之前，我们需要了解阿司匹林的消化道损害机制，这是因为弱酸性的阿司匹林在接触消化道黏膜时会直接产生刺激性损伤。

建议服药的患者找出你的药盒，查找一下有没有“肠溶片”这三个字。一般来说，小剂量规格包装的阿司匹林有肠溶片和普通片两种。阿司匹林肠溶片，建议患者在空腹时服用，因为这种肠溶片在胃内酸性环境下，附着于表面的肠溶衣不容易在胃内分解，空腹（未进食）状态胃排空较快，可以确保药物顺利且快速通过胃部到达肠内吸收部位，从而减少药物对消化道的刺激。而阿司匹林普通片由于没有肠溶衣的包裹，在胃内释放时容易产生刺激，建议患者在进餐后用药，有了食物的包裹可以减少药物对胃黏膜的直接刺激。

澎湃科技：对于其他群体，比如说中年人或者年轻人，阿司匹林副作用大吗？

李勇：一样的，中年人可能脑出血的机会小一点，但是阿司匹林同样会引起消化道出血。

澎湃科技：既然阿司匹林增加出血的弊端早被发现，为何还要做相关研究？

李勇：因为阿司匹林最早是用于预防心梗再次发作的有效药物，近40年来被认定为治疗心血管疾病临床常用药。但当医学科学有了跨越式的进步，出现新药时，及时评估既往的处理方案和治疗药物就变得很重要。一旦有了多个高质量的循证医学研究证据，我们就会修订临床处理指南，帮助临床医师们改变这种思维定势，而这是一个需要不断教育和培训的过程。

澎湃科技：老年人应该怎么预防降低首次中风的风险？

李勇：首先需要坚持科学健康的生活方式，戒烟、戒酒，充足的睡眠，适当的体育锻炼，乐观的心态，控制体重，均衡饮食。其实这些对所有年龄段的人都是同样重要的。

对有高血压、糖尿病、高血脂等心血管疾病的病人来说，要采取强化的血压管理，同时，还要采取以他汀药物为基础的强化降脂治疗。对糖尿病患者，还应积极使用新型的具有心脑血管和肾脏保护功能的降糖药物。这类降糖药物有钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1受体激动剂），这两类药不仅能有效降糖，同时能安全降糖，不会导致低血糖；更重要的是，SGLT2i抑制剂和GLP-1受体激动剂能够更进一步降低心血管、脑血管和肾脏不良终点事件的风险，已经被推荐为糖尿病患者预防心血管和肾脏并发症的首选降糖药物。

高血压、血脂异常和糖尿病常常呈共病状态。因此，必须对所有青中年人进行定期健康筛查。一旦发现高血压、血脂异常和糖尿病之一，均应进行心血管疾病风险评估，及时采取三高共管的防治策略，以最大程度降低发生第一次心肌梗死或脑梗死的风险。

对已经明确诊断的动脉粥样硬化心脑血管疾病患者，应在有效血压控制、强化降脂治疗和SGLT2i抑制剂或/和GLP-1受体激动剂的基础上，选择合适的抗血小板药物治疗，以最大程度避免第二次发生心脑血管事件。