“早到天使”的家庭照护秘诀

      早产/早产儿是围产医学面临的重要临床问题之一。由于早产儿全身各系统功能发育尚不成熟，对子宫外环境的适应能力和调节能力较差，其发病率和病死率较高，是围生期婴儿死亡的主要原因。

      2012 年世界卫生组织发布《全球早产儿报告》显示，早产儿发生率平均为 10%，每年约有1500万早产儿出生。近二三十年来全球早产儿发生率呈持续增加趋势。中国早产儿发生率也逐年上升，由20世纪90年代的4%-5%，逐渐上升至目前的 7%-10%。我国出生人口基数大，早产儿绝对数量位于全球第2位。随着我国早产儿救治水平的逐步提高，经济状况的明显改善，家长救治早产儿的意愿逐步增强，目前临床救治的早产儿胎龄有逐渐变小趋势。有些早产儿出院时，医疗问题尚未完全解决，生后第一年的再入院率和死亡率均较足月儿高，故出院后早产儿仍然是需要特殊关注的人群。关注早产儿出院后相关问题，对提高早产儿存活率，改善早产儿远期预后，提高我国人口素质有着深远的意义。今天我们来聊聊早产儿出院后注意事项。

一、了解早产儿相关的一些概念

1、早产儿定义及分类

      早产儿是指出生胎龄小于37周的所有活产新生儿。根据出生胎龄进行分类，又可将早产儿分类为晚期早产儿（34周至36+6周）、中期早产儿（32周至33+6周）、极早产儿（28周至31+6周）、超早产儿（小于28周）。胎龄越小，发育相对越不成熟。根据早产儿发育成熟度、早期疾病及并发症严重程度不同，其出院后面临的问题、需要的帮助不同。

      根据《早产儿保健工作规范》将早产儿危险程度分为：①低危早产儿，即胎龄≥34周且出生体重≥２000g，无早期严重合并症、并发症及出生后早期体重增长良好的早产儿；②高危早产儿，即胎龄＜34周或出生体重＜2000g，存在早期严重合并症或并发症、生后早期喂养困难及体重增长缓慢等任何一种情况异常的早产儿。

2、早产儿出院标准

      ①校正胎龄≥34周；②生命体征稳定，无呼吸暂停；③达到完全经口/肠道喂养且耐受性良好；④体重≥1 800-2 000 g且稳定增长；⑤室温下能维持正常体温；⑥疾病已愈、好转或家庭序贯治疗可行且安全；⑦照护者有照护能力且已做好准备。

二、重视早产儿随访

1、早产儿随访重要性

      早产儿随访是指早产儿出院后定期来医院接受检查、评估、咨询和治疗。早产宝宝出生后已在医院完成第一阶段的治疗，早产儿出院后仍面临许多问题，随访是住院医疗的延续，可以帮助解决家庭照护中的难题，帮助孩子更好地追赶生长，尽早发现异常情况，从而早干预早治疗，尽可能降低早产儿远期并发症和后遗症，减少伤残程度。

2、随访次数

      （1）低危早产儿：建议出院后至校正6月龄内每1-2个月随访1次，校正7-12月龄内每2-3个月随访1次，校正12月龄后至少每半年随访1次。根据随访结果酌情增减随访次数。

      （2）高危早产儿：建议出院后至校正1月龄内每2周随访1次，校正1-6月龄内每1个月随访1次，校正7-12月龄内每2个月随访1次；校正13-24月龄内，每3个月随访1次；校正24月龄后每半年随访1次。根据随访结果酌情增减随访次数。校正12月龄后，连续2次生长发育评估结果正常，可转为低危早产儿管理。

3、随访主要内容：

（1）询问既往信息；

（2）全身检查，体格生长监测与评价；

（3）神经心理行为发育监测与评估；

（4）特殊检查：早产儿视网膜病（ROP）筛查及儿童眼病筛查和视力检查、听力筛查，以及其他必要的辅助检查；

（5）喂养、护理、疾病预防及早期发展促进指导；

（6）异常情况的早期识别和处理。

4、随访时间

      随访时间参照《早产儿保健工作规范》的早产儿专案管理时间。一般情况下，大于28周出生的早产儿，建议随访至校正年龄24月龄。小于28周出生的早产儿，可随访至校正年龄36月龄。

三、早产儿出院后喂养

      早产儿出院后喂养应遵循医生制定的个体化营养指导方案，出院后需通过定期随访监测进行连续评估来调整喂养方案。

      出院后母乳仍为早产儿的首选喂养方式，并至少应持续母乳喂养至6月龄以上。因早产儿摄入量的限制和人乳中蛋白质和主要营养素含量随泌乳时间延长而逐渐减少，使早产儿难以达到理想的生长状态，特别是极(超)低出生体重儿。对于胎龄<34周、出生体重<2 000 g的早产儿，采用人乳强化剂(HMF)加入早产母乳或捐赠人乳可增加人乳中蛋白质、能量、矿物质和维生素含量，确保其营养需求。一般来说，当适于胎龄早产儿体格生长各项指标达到校正同月龄的百分位数P25-P50，小于胎龄儿达百分位数P10，再参考个体增长速率的情况，可考虑逐渐终止强化喂养。切记注意避免体重/身长>P90。

      为促进早产儿的理想生长，尚需补充其他重要营养素。早产儿生后即应补充维生素D 800-1 000 U/d，3月龄后改为400 U/d，直至2岁。该补充量包括食物、日光照射、维生素D制剂中的维生素D含量。早产儿维生素A摄入量1 332 -3 330 U/(kg·d)，出院后可按下限补充[。早产儿生后2-4周需开始补充元素铁2 mg/(kg·d)，直至校正年龄1岁。钙推荐摄入量70-120 mg/(kg·d)，磷35-75 mg/(kg·d)。所有矿物质推荐量包括配方奶、人乳强化剂、食物和铁钙磷制剂中的含量。

四、正确认识早产儿追赶生长

      生理情况下，婴儿在既定轨道上生长，受遗传、营养和环境等多因素调控。在生长发育过程中，如果受到某些病理因素如营养不良或疾病等影响，会导致生长迟缓，偏离正常轨迹。一旦去除阻碍因素，则生长加快，并迅速接近或回到原来的生长轨道上，这种生长加速的过程称为追赶生长。影响早产儿追赶生长的因素包括胎龄、出生体重、疾病程度、住院期间的营养和出院前的生长状况等。

      一般认为充分发挥早产儿个体的生长潜力，各项体格发育指标都匀称增长，包括体重、身长和头围，适于胎龄早产儿达到校正月(年)龄的第25百分位(P25)～P50、小于胎龄早产儿>P10应视为追赶生长比较满意。早产儿追赶生长的最佳时期是生后第1年，尤其是前6个月。第1年是早产儿脑发育的关键期，追赶生长直接关系到早产儿神经系统发育。如出院后喂养得当、有充足均衡的营养摄入、无严重疾病因素影响，大多数适于胎龄的早产儿能在1-2年内追赶上同年龄的婴幼儿。

      追赶生长并非越快越好。研究表明，增长速度过快的早产儿，成年后发生心血管疾病等代谢综合征的风险更高。因此，父母要根据医生的个体化指导喂养建议，促进早产儿适宜的追赶性生长。

五、加强早期发展促进训练

      早产儿父母应参照早产儿不同年龄段早期发展促进内容，加强早产儿早期发展促进训练。

（作者：黄小艺 中国福利会国际和平妇幼保健院新生儿科副主任 副主任医师）